G20's uafhængige panel på højt niveau (HLIP) om pandemiberedskab mødtes frem til 2025 for at udarbejde en rapport med titlen Afsluttende aftale: Finansiering af vores sikkerhed mod pandemitrusler til G20-ledernes topmøde i Sydafrika i november. Rapporten var en opfølgning på HLIP's rapport fra 2022 om En global aftale for vores pandemiske tidsalder hvor panelet skitserede deres økonomiske estimater for pandemiberedskab og -indsats (PPPR). I lyset af nedskæringer i finansieringen af udviklingsbistand til sundhed (DAH) var det meningen, at rapporten fra 2025 skulle gentage nødvendigheden af dens økonomiske anmodning og øge presset på alle lande for at afsætte flere offentlige midler til at redde menneskeheden fra pandemiernes svøbe. Som bemærket af HLIP:
"Risikoen for pandemier fortsætter med at stige – drevet af vores forbundne verden, zoonotiske afsmittende virkninger, humanitære kriser og den stigende sandsynlighed for både utilsigtede og bevidste trusler. Udbrud opstår stadig hyppigere..." (HLIP, s. 9).
Det ser ganske vist ud til at være en god grund, men seneste rapport fra REPPARE ved University of Leeds finder det stik modsatte. Problemet med udsagnet, som vi opsummerer i rapporten og her, er simpelthen, at det er afkoblet fra den verden, som G20 opererer i. Politik, i det mindste god politik, skal være baseret på virkeligheden.
Risikoen for pandemier
En "forbundet verden" tillader ganske vist visse patogener at sprede sig hurtigere, men uden nogen reel forskel i det forventede resultat. Nye varianter af influenza og andre luftvejsvirusser har rutinemæssigt spredt sig over hele verden i langt over et århundrede – ikke nødvendigvis et nyt problem. Global integration sikrer også, at disse vira undgår at ramme store befolkningsgrupper med fuldstændig mangel på immunitet. Med andre ord vil katastroferne med mæslinger og kopper under koloniseringen af Amerika, Australien eller Stillehavsøerne ikke gentage sig, i hvert fald ikke på grund af naturlige udbrud.
Kort sagt, fortidens store dræbere vil forblive i fortiden. Vi har gode vacciner mod gul feber, kopper er udryddet, vi ved, hvordan man undgår kolera, og antibiotika bekæmper byldepest og tyfus, da de også ville have forhindret de fleste. Dødsfald fra den spanske sygeIntet af dette er alvorligt udfordret, idet den største risiko for genopblussen enten skyldes en betydelig mangel på adgang til kendte foranstaltninger eller antimikrobiel resistente stammer, der i høj grad er drevet af uhensigtsmæssig brug af medicin. Vil et nyt patogen opstå ved naturlig afsmittelse og forårsage et pludseligt, katastrofalt globalt udbrud? SARs-CoV-2, det værste i hundrede år, var primært en trussel mod syge ældre, og dets oprindelse synes stadig mere usikker.
Vil de opstå fra et laboratorium? Måske, men det er en anden historie med en helt anden forebyggelsesstrategi. En strategi, der blev fuldstændig ignoreret i HLIP-rapporten fra 2022 om finansiering af PPPR og med kun en kort omtale i den seneste rapport fra 2025 (måske en svag, men nyfunden accept af risici for flugt fra laboratorier).
Nu om dage 'ser' vi udbrud som MERS, SARS, fugleinfluenza, Nipah-virus og Zika, fordi vi kan opdage dem. Før 1980 havde vi simpelthen ikke de vigtigste metoder til at gøre dette – nemlig PCR-test, genetisk sekventering, point-of-care-antigentest og serologitest. Denne forsømmelse er dog næsten utvivlsomt årsagen. hovedgrundlag for en hurtig (eller "eksponentiel"”) stigning i rapporterede udbrud (især i midten af 1980'erne efter opfindelsen af PCR), der driver den internationale pandemidagsorden. Det forklarer, hvorfor denne stigning først skete i industrialiserede lande og først senere i dem, der var teknologisk mindre udviklede. Ikke blot G20's højniveaupanel, men også rapporter fra Verdenssundhedsorganisationen og Verdensbanken ignorerer denne realitet for at forbedre deres chancer for at få finansiering til PPPR fra lande.
Det er også muligt at lave skræmmende estimater over det gennemsnitlige antal mennesker, der dør af pandemier hvert år – såsom 2.5 millioner (dobbelt så mange dødsfald som følge af tuberkulose). Et amerikansk firma, Ginkgo Bioworks, har gjort dette som diskuteret andetsteds, og G20 HLIP er baseret på denne vurdering i deres rapport. Denne gennemsnitlige dødelighed opnås ved at inkludere middelalderpandemier som f.eks. Sorte Død og andre udbrud fra den tid, hvor videnskaben talte for, at en rose skulle hænges under næsen som den bedste forebyggende foranstaltning. Mens andre aspekter af folkesundhedsvidenskaben har udviklet sig, har modelleringen ikke gjort det. De fleste mennesker kan se fejlen i antydningerne om, at den Sorte Død – der blev overført af rottelopper i mangel af basale antibiotika og i uhygiejniske, trange miljøer – kunne ske igen i morgen.
Problemet med denne modellering er, at ved at inkludere en ældgammel sygdom, der dræbte en tredjedel af befolkningen på det tidspunkt, vil det øge gennemsnittet og skævvride resultaterne betydeligt. Selv de første tre år af Covid-19 nåede ikke dette gennemsnitlige niveau ifølge rapporter til WHO. Alligevel er sådanne antagelser baseret på ikke-repræsentative historiske beretninger drivende for rådgivning til vores regeringer.
Omkostningerne ved pandemier
HLIP vurderer, at Covid-19 har kostet 13.8 billioner dollars (eller 700 milliarder dollars om året). Med denne form for omkostningsberegning synes næsten enhver tænkelig omkostning til forberedelse og forebyggelse at være umagen værd. Dette kan være mere overbevisende for regeringer end dødelighed, men en sådan omkostningsberegning forudsætter, at indsatsen var effektiv og ville blive gentaget næste gang.
Omkostningerne på 13.8 billioner dollars antager således, at næste gang et udbrud opstår med en infektionsdødelighed omkring 0.15% (ligner influenza) og en gennemsnitsalder for død I mange lande i over 80 år ville vi lukke de fleste arbejdspladser, lukke små virksomheder, lukke skoler, hvor børn næsten ikke har nogen risiko for at dø, og stoppe det meste af den internationale rejse og turisme. Og så ville vores regeringer trykke billioner af dollars til støtte og kompensation programmer.
G20-panelet antager dette, selvom der er meget gode systematisk analyse hvilket indikerer, at nedlukningsforanstaltningerne næsten ikke havde nogen indflydelse på dødeligheden. Lande som Sverige, der ikke indførte sådanne foranstaltninger, eller som var langt mindre restriktive, havde lignende dødelighedsudfaldØget fattigdom, reduceret adgang til sundhedspleje, vold i hjemmet, stofmisbrug, dårlig mental sundhed, tab af uddannelse og flere børneægteskaber, der uundgåeligt opstår som følge af disse reaktioner, vil dog have langsigtede konsekvenser for sundhed og lighed.
Så hvordan giver noget af dette egentlig mening? På årsbasis, den 1968-69 influenzapandemi havde en lignende dødelighed i en yngre aldersgruppe, og i stedet for næsten globale nedlukninger havde vi Woodstock. Nedlukning var tidligere et udtryk, der blev brugt i efterforskningscentre for kriminelle og specifikt argumenteret imod af WHO som kontraproduktivt for den generelle sundhed og velvære. At bruge det i stor skala i den generelle befolkning under Covid-19 var uden fortilfælde, og hvis det ikke hjalp meget, er der selvfølgelig ingen grund til at gøre det igen. Dette forudsætter selvfølgelig, at disse evidensbaserede indsigter vil blive taget til efterretning af vores politiske beslutningstagere, som ser ikke at være tilfældet.
Giver finansieringsmodellen mening?
Årsagen til den nye HLIP-rapport til G20 var den sene reaktion på anmodningerne om PPPR-finansiering hidtil. Trods bestræbelserne på at overbevise landene om at afsætte 31.1 milliarder dollars til pandemier og en anden $ 10 + milliarder I forbindelse med relaterede One Health-initiativer har finansieringen haltet bagefter retorikken. HLIP foreslår en tildeling på 0.1 til 0.2 % af bruttonationalindkomsten (BNP) fra hvert land til PPPR, og yderligere 0.5-1 % af deres militærbudgetter.
Det er usædvanligt, at offentlige sundhedsorganer giver anbefalinger om, hvordan lande fordeler deres militærbudgetter, og dette rejser spørgsmål om, hvordan sådanne midler vil blive fordelt, og om folkesundhedsprioriteter vil være den afgørende faktor snarere end militære. Sammen med den foreslåede fordeling baseret på BNP giver det dog også anledning til større bekymring.
Derudover er de negative konsekvenser af at omfordele 0.1 til 0.2 % af det indenlandske BNP til pandemiberedskab mangeartede. For det første vil det at afsætte disse midler til pandemiberedskab omdirigere knappe ressourcer fra kendte sundhedsprioriteter, især i lande med få ressourcer, der allerede kæmper med at levere sundhedsydelser. For det andet fremmer det en "one-size-fits-all"-model, selvom landene har forskellige sundhedsbehov (sygdomsbyrder) og kontekstuelle sundhedsdeterminanter (gennemsnitlig befolkningsalder, fattigdomsniveau, miljø, sanitetsniveauer osv.).
Eksemplerne her er nyttige. I Den Demokratiske Republik Congo (DRC), mere end 60,000 børn dør hvert år af malaria – alt sammen forebyggeligt, hvis der kan sikres god adgang til eksisterende og billige metoder til diagnose og behandling. Underernæring reducerer de 106 millioner menneskers modstandsdygtighed over for en række sygdomme, og den forventede levealder ved fødslen er 62 år og BNP pr. person omkring 1,650 amerikanske dollarsDette er en stor forbedring i forhold til for 25 år siden, og den er skrøbelig, da endemiske infektionssygdomme stadig er den hyppigste dødsårsag. Den forventede levealder for Norges 5,5 millioner indbyggere er 21 år længere, og BNP er overstået 84,000 pr. PersonAt foreslå, at befolkningen i Den Demokratiske Republik Congo bør omdirigere ressourcer fra de kendte faktorer, der bestemmer et længere liv, og deltage i en vestligt drevet indsats for at forbedre lægemidlernes beredskab til sjældne pandemier, der primært rammer påvirke de ældre er ikke en tilgang, der er afledt af accepterede folkesundhedsprincipper.
Derudover er der bekymring for at fremme tættere forbindelser mellem militæret og sundhedsvæsenet, hvilket uden tvivl yderligere vil fremme sikkerhedsstillelsen af sundhedsvæsenet. Som det ofte er tilfældet. argumenteret i den akademiske litteratur, securitisering har en tendens til at overdrive trusler og drive knappe ressourcer til specifikke sikkerhedsproblemer på bekostning af en bredere befolknings sundhedsbehov. Det favoriserer også i høj grad biomedicinske og råvarebaserede tilgange til sundhed, hvilket skaber en isoleret effekt, der negligerer endemiske sygdomme og opstrøms drivkræfter for dårlig sundhed.
Endelig, som nævnt ovenfor, er en central mangel ved begge HLIP-rapporter, at der absolut ingen adskillelse er mellem de direkte omkostninger ved pandemiresponsen (hospitalsindlæggelse, medicinsk udstyr, behandlinger osv.) og de indirekte omkostninger ved Covid-19-responsen (tabt arbejdsfortjeneste, velfærdsydelser, stimuluspakker, tabt BNP osv.). Som følge heraf anslår HLIP, at pandemiomkostningerne på 13.8 billioner dollars alle disse omkostninger var absolut nødvendige for enhver fremtidig pandemirespons, uden et strejf af refleksion over, hvordan de fleste af disse omkostninger var selvforskyldte, unødvendige og ofte kontraproduktive.
Det samme som det altid har været
Denne anden HLIP-rapport er uheldig, idet den utvivlsomt vil have en indvirkning på den offentlige ressourceallokering inden for international folkesundhed, samtidig med at den ikke opfylder de grundlæggende kriterier, der burde være nødvendige for sådanne beslutninger. Den bruger risikomålinger, der ikke tager højde for grundlæggende problemstillinger som samfundsmæssige ændringer siden middelalderen og opfindelsen af moderne diagnostiske værktøjer og kommunikation. Den nævner kun problemstillinger som øget menneskelig bevægelse i forbindelse med risiko og ignorerer den moderne mangel på store immun-naive befolkningsgrupper. Den sætter omkostningerne ved fremtidige pandemier baseret på direkte og indirekte omkostninger ved en Covid-19-indsats, der var langt dyrere end tidligere tilgange uden klare fordele i sygdomsreduktion. Endelig ignorerer den problemet med, at mange befolkningsgrupper har langt større sundhedsbyrder at håndtere, som utvivlsomt vil lide under omdirigeringen af ressourcer til den PPPR-tilgang, som HLIP går ind for. Det er ikke akutte udbrud, der driver ulighed i sundhedsresultater, og PPPR vil derfor ikke meningsfuldt adressere dem.
Verden har brug for en tilgang til pandemier og udbrud, der er forankret i brede folkesundheds- og samfundsmæssige prioriteter. International folkesundhed havde til formål at forbedre lighed og reducere ulighed i anerkendelse af befolkningernes forskellige behov for at gøre det. Der var engang, hvor forhåbningerne hos Alma Ata, med at adressere primær pleje og de centrale faktorer for velvære, drev folkesundheden. Hvis G20-landene søger en mere stabil og modstandsdygtig verden, kunne et simpelt skridt i retning af at føre deres folkesundhedstilgang tilbage til evidens og virkelighed være et skridt fremad.
-
REPPARE (REevaluating the Pandemic Preparedness And REsponse agenda) involverer et tværfagligt team indkaldt af University of Leeds
Garrett W. Brown
Garrett Wallace Brown er formand for Global Health Policy ved University of Leeds. Han er Co-Lead for Global Health Research Unit og vil være direktør for et nyt WHO Collaboration Center for Health Systems and Health Security. Hans forskning fokuserer på global sundhedsstyring, sundhedsfinansiering, styrkelse af sundhedssystemet, lighed i sundhed og estimering af omkostningerne og finansieringsgennemførligheden af pandemiberedskab og -respons. Han har gennemført politik- og forskningssamarbejder inden for global sundhed i over 25 år og har arbejdet med NGO'er, regeringer i Afrika, DHSC, FCDO, UK Cabinet Office, WHO, G7 og G20.
David Bell
David Bell er en klinisk og folkesundhedslæge med en PhD i befolkningssundhed og baggrund i intern medicin, modellering og epidemiologi af infektionssygdomme. Tidligere var han direktør for Global Health Technologies hos Intellectual Ventures Global Good Fund i USA, programchef for malaria og akut feber ved Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND) i Genève og arbejdede med infektionssygdomme og koordineret malariadiagnostik strategi i Verdenssundhedsorganisationen. Han har arbejdet i 20 år inden for bioteknologi og international folkesundhed med over 120 forskningspublikationer. David er baseret i Texas, USA.
Blagovesta Tacheva
Blagovesta Tacheva er REPPARE-forsker ved School of Politics and International Studies ved University of Leeds. Hun har en ph.d. i internationale relationer med ekspertise i globalt institutionelt design, international ret, menneskerettigheder og humanitær indsats. For nylig har hun udført WHO-samarbejdet forskning om pandemiberedskab og responsomkostningsestimater og potentialet for innovativ finansiering for at opfylde en del af dette omkostningsestimat. Hendes rolle på REPPARE-teamet vil være at undersøge nuværende institutionelle ordninger i forbindelse med den nye pandemiske beredskabs- og reaktionsdagsorden og at bestemme dens hensigtsmæssighed under hensyntagen til identificeret risikobyrde, alternativomkostninger og forpligtelse til repræsentativ/retfærdig beslutningstagning.
Jean Merlin af Agris
Jean Merlin von Agris er en REPPARE-finansieret ph.d.-studerende ved School of Politics and International Studies ved University of Leeds. Han har en kandidatgrad i udviklingsøkonomi med særlig interesse for landdistriktsudvikling. For nylig har han fokuseret på at forske i omfanget og virkningerne af ikke-farmaceutiske indgreb under Covid-19-pandemien. Inden for REPPARE-projektet vil Jean fokusere på at vurdere antagelserne og robustheden af evidensbaser, der understøtter den globale pandemiske beredskabs- og reaktionsdagsorden, med særligt fokus på implikationer for velvære.
Vis alle indlæg
