Bevis for maske-induceret hjernetåge

Efterhånden er vi alle godt bekendt med den vægelsindede vaklen i folkesundhedsvejledning omkring samfundsmaskering. I første omgang, masker var simpelthen ikke rigtig effektive. Kort efter var de ikke kun effektive til at beskytte andre, men også for at beskytte sig selv. Så var de det mandat. Senest de stofmasker, der er blevet almindelige, som blev opmuntret i næsten to år, hvilket vi var lært at håndlave af nyhedsmedier blev pludselig, som om natten over, henvist til 'ansigtsdekorationer.' 

Hvordan kan det være, at et værktøj, der har været omkring og studeret¹ i godt 100 år i forbindelse med aerosoliserede luftvejsvira pludselig virker så dårligt forstået? Denne mini-review vil fremme argumentet om, at beviser af lav kvalitet og fattige bioetiske rammer har informeret et dybt belastet forhold til maskering i Amerika. 

Selvom vi helt sikkert alle har hørt en variation af argumentet om, at amerikanere er for nærsynede eller egoistiske til at gøre, hvad folk i Asiatiske lande har gjort i årtier, er dette utilstrækkeligt til at give mening om nuet. At ignorere den viden, vi har, undgå cost-benefit-analyser og vigtigst af alt undlade at afklare grundlæggende etiske principper, risikerer irreversibelt at skade medicinens troværdighed og folkesundhed i øjnene af dem, vi ønsker at tjene.  

Influenza-baserede undersøgelser af ansigtsmaskes effektivitet 

Det er afgørende at forstå præ-COVID-19-forskning om maskeeffektivitet i forbindelse med influenza, fordi, som det blev erkendt tidligt, menes begge respiratoriske patogener at kunne spredes ved at trække vejret alene via udåndede aerosoliserede partikler.² Forud for COVID-19-pandemien, så sent som i 2019, offentliggjorde WHO's globale influenzaprogram en analyse af ikke-farmaceutiske interventioner (NPI'er) i forbindelse med en potentielt dødelig viral respiratorisk pandemi,³ på det tidspunkt ansås for at være mest sandsynligt at være et resultat af en ny influenza-stamme. 

Ved at udslette systematiske gennemgange af 18 NPI'er, herunder åndedrætsetikette og ansigtsmasker, konkluderede forfatterne, at "[d]er er … mangel på beviser for effektiviteten af ​​forbedret åndedrætsetikette og brugen af ​​ansigtsmasker i samfundsmiljøer under influenzaepidemier og pandemier. ” Ikke desto mindre anerkender forfatterne, at mens "[d]er har været en række randomiserede kontrollerede forsøg af høj kvalitet (RCT'er), der viser, at personlige beskyttelsesforanstaltninger såsom håndhygiejne og ansigtsmasker i bedste fald har en lille effekt på influenzaoverførsel, ... højere compliance i en alvorlig pandemi kan forbedre effektiviteten." 

I begyndelsen af ​​2020 anerkendte forskere i Hongkong vigtigheden af ​​at dykke dybere ned i litteraturen før 2020 om samfundsmaskering. I anerkendelse af, at "medicinske engangsmasker ... blev designet til at blive båret af medicinsk personale for at beskytte mod utilsigtet kontaminering af patientens sår og for at beskytte bæreren mod stænk eller sprøjt af kropsvæsker," foretog forskere fra University of Hong Kong en meta-analyse af brug af kirurgiske masker for at forhindre overførsel af influenza i ikke-sundhedsmæssige omgivelser.⁴ Deres undersøgelse konkluderede "[vi] fandt ikke bevis for, at ansigtsmasker af kirurgisk type er effektive til at reducere laboratoriebekræftet influenzaoverførsel, hverken når de bæres af inficerede personer (kildekontrol) eller af personer i det generelle samfund for at reducere deres modtagelighed" (se figur 1). Disse forfattere, ligesom WHO-forfatterne, anerkender i deres diskussion, at masker kan have værdi til at reducere overførsel af andre infektioner, når sundhedsressourcerne er strakte. Det udgør dog ikke positive beviser – det udgør fraværet af positive beviser af høj kvalitet. 

I november 2020 blev der gennemført en Cochrane systematisk gennemgang af 67 præ-pandemiske RCT'er og klynge-RCT'er af fysiske indgreb for at reducere spredningen af ​​luftvejsvira.⁵ Konklusionerne var slående: 

"De samlede resultater af randomiserede forsøg viste ikke en klar reduktion i luftvejsvirusinfektion ved brug af medicinske/kirurgiske masker under sæsoninfluenza. Der var ingen klare forskelle mellem brugen af ​​medicinske/kirurgiske masker sammenlignet med N95/P2 respiratorer hos sundhedspersonale, når de blev brugt i rutinepleje for at reducere luftvejsvirusinfektion. Håndhygiejne vil sandsynligvis i beskedent omfang reducere byrden af ​​luftvejssygdomme. Skader forbundet med fysiske indgreb blev undersøgt for lidt."

Navnlig går denne Cochrane-gennemgang ud over samfundsindstillinger og rejser også spørgsmål om sundhedsmiljøer. Når man sammenligner kirurgiske masker med ingen masker, rapporterer forfatterne moderate beviser for lille eller ingen indvirkning på det primære endepunkt for laboratoriebekræftet influenza baseret på et risikoforhold på 0.91 til fordel for masker, med et 95 % konfidensinterval på 0.66 til 1.26 .

Men ind i 2020 var det, som om denne litteratur aldrig eksisterede. Så begyndte de kraftige forsøg på at genopfinde hjulet. 

RCT'er siden begyndelsen af ​​COVID-19-pandemien

Under hele pandemien har Centers for Disease Control and Prevention positioneret sig som autoritet for information om effektive indgreb for at begrænse spredningen af ​​virussen. Således deres webside med titlen "Science Brief: Community Use of Masks to Control the Spread of SARS-CoV-2" er en naturressource, hvorfra man kan begynde en undersøgelse af pandemiens RCT'er om maskering.⁶ Påfaldende nok er der kun to RCT'er diskuteret i detaljer på denne side. Den første undersøgelse, der citeres på siden som støtte for fællesskabsmaskering, er en af ​​disse RCT'er - et "stort, veldesignet klynge-randomiseret forsøg i Bangladesh", udført i slutningen af ​​2020. Dette er en vidt udbredt, velanset, korrekt kontrolleret undersøgelse og det giver mening, hvorfor dette ville blive opført først – det giver den stærkeste base af klinisk relevant bevis for den virkelige verden for maskebrug i forbindelse med COVID-19-transmission. 

Hvad viste Bangladesh-undersøgelsen? Efter randomisering af landsbyer i landdistrikterne i Bangladesh til kirurgisk maske, stofmaske og ingen interventionsarme, blev der gennemført en intensiv maskefremmestrategi i interventionslandsbyer.⁷ Forskere fandt ud af, at interventionen førte til en absolut stigning på 29 % i korrekt maskebæring i interventionslandsbyer. De konkluderer også, at "[vi] finder klare beviser for, at kirurgiske masker fører til en relativ reduktion i symptomatisk seroprevalens på 11.1 % (justeret prævalensratio = 0.89 [0.78, 1.00]; kontrolprævalens = 0.81 %; behandlingsprævalens = 0.72%) . Selvom punktestimaterne for stofmasker antyder, at de reducerer risikoen, omfatter sikkerhedsgrænserne både en effektstørrelse, der ligner kirurgiske masker, og ingen effekt overhovedet." Sammenfattende kan virkningerne af stofmasker ikke anses for statistisk signifikante (ingen effekt). Kirurgiske masker gav i mellemtiden en 0.09 % absolut risikoreduktion i symptomatisk seropositivitet i forhold til kontrol. Konvertering af dette til et 'number-needed-to-mask' for at forhindre 1 tilfælde af symptomatisk seropositivitet ville komme ud til omkring 1,111 (1/0.0009). Dette tal ville være dramatisk højere for endepunkter med alvorlig sygdom og død som følge af COVID-19. 

Hvad betyder disse resultater? Det skal bemærkes, at primære endepunkter ikke var alvorlig sygdom eller død, men snarere at have symptomer og testet positivt for COVID-antistoffer. Igen rapporterede forfatterne et COVID-seropositivitetsprævalensforhold (også kendt som risikoforhold eller relativ risiko) på 0.89 i den kirurgiske maske vs. ingen maskearme. Ved fortolkning af disse resultater kan vi sammenligne dem med Cochrane-gennemgangen diskuteret ovenfor og finde et laboratoriebekræftet influenzarisikoforhold på 0.91 i kirurgisk maske vs. ingen maskearme. 

Bangladesh-resultaterne viser minimalt større risikoreduktion i deres maskearm sammenlignet med denne undersøgelse. Vi kan også sammenligne resultaterne med figur 1 fra University of Hong Kong-papiret diskuteret ovenfor, hvor et laboratoriebekræftet influenzarisikoforhold på 0.78 for kirurgisk maske vs. ingen maske blev rapporteret. Bangladesh-undersøgelsen viser en mindre effekt i denne sammenligning. Begge disse undersøgelser af influenzamasker konkluderede, at kirurgiske masker stort set ikke har nogen effekt. Alle tre undersøgelser, der er diskuteret her, havde 95 % konfidensintervaller inklusive eller krydsende 1, det punkt, hvor kirurgiske masker og ingen masker er forbundet med det samme resultat. Det ser ud til, at før 2020 ville effektstørrelsen fundet af Bangladesh-undersøgelsen i bedste fald blive betragtet som minimal og ellers meningsløs.  

Den anden RCT på CDC-siden er en undersøgelse fra Danmark.⁸ Disse forfatteres forudgående (dvs. tidligere overbevisninger og forventninger) afslørede, at de mente, at en 50 % reduktion i infektion ville være signifikant, og deres undersøgelse blev udført mod denne hypotese. Priors er vigtige, fordi de former, hvad efterforskerne leder efter. Disse forfattere fandt ikke denne reduktion – i stedet fandt de en absolut risikoreduktion på 0.3 % svarende til en relativ risikoreduktion på omkring 14 % og en risikoratio på omkring 0.85 (95 % konfidensinterval på omkring 0.72 til 0.99 pr. redaktør). 

Navnlig konkluderede CDC, at Bangladesh-undersøgelsen viste, at "selv beskedne stigninger i samfundets brug af masker effektivt kan reducere symptomatiske SARS-CoV-2-infektioner."⁶ Men dette rejser mange spørgsmål: Hvad skal der til for at øge den effektive brug af masker i samfundet markant over de 29 %, som undersøgelsen producerer? Hvad ville det gøre ved et samfunds sociale struktur at lægge så mange kræfter i at fremkalde overholdelse af en intervention, alt sammen for en maksimal absolut risikoreduktion for symptomatisk seropositivitet på mindre end 1 % (igen hvis man ser bort fra endepunkter med sygdom og død)? Hvad betyder det, at det tog millioner af dollars og en massiv undersøgelse i en fremmed befolkning uden nogen basislinje for vaccination for at bevise en lille effekt? Og hvad tyder det på, at virkningen af ​​lignende indgreb kan være i befolkninger i dette land? 

Bevisets tilstand

De stillede spørgsmål peger først og fremmest på et andet – hvorfor var der ikke flere RCT'er til at forsøge at besvare nogle af disse spørgsmål? Mange af argumenterne for maskeanbefalinger og mandater hviler på biologisk plausibilitet og filtrering undersøgelser, ofte afhængige af mannequiner. Disse kan simpelthen ikke stå for virkelig klinisk relevante data genereret gennem randomiserede forsøg i stor skala, især når den offentlige politiks kraft bringes til udtryk gennem maskemandater. Den virkelige verden er kompliceret. At tage hensyn til den virkelige verdens barrierer for overholdelse er den eneste måde at afgøre, om en intervention faktisk er gennemførlig og det værd. Evidensen, der hidtil består af meget store systematiske reviews, metaanalyser og store RCT'er, synes ikke at understøtte en sådan politik. 

Som Dr. John P. Ioannidis har modelleret, er de fleste publicerede forskningsresultater, hvori efterforskere hævder, at der eksisterer en sammenhæng, sandsynligvis falske.⁹ Mange i det videnskabelige samfund er også bekendt med reproducerbarhedskrisen inden for medicinsk forskning. Selv hvis en ny undersøgelse skulle komme ud, der hævder en meget mere signifikant effektstørrelse end dem, der er diskuteret ovenfor, ville den skulle reproduceres og være genstand for streng evaluering for at vurdere for de latente skævheder, som Ioannidis identificerer som underminerer meget af det akademiske forskning.

I en evidensgennemgang fra januar 2021 af masker i forbindelse med COVID-19, foreslår forfatterne nogle svar på, hvorfor flere RCT'er ikke er blevet udført.¹⁰ "[E]tiske problemer," tilbyder de, "forhindrer tilgængeligheden af ​​en umaskeret kontrolarm." De hævder, at "vi generelt ikke bør forvente at være i stand til at finde kontrollerede forsøg på grund af logistiske og etiske årsager." Og alligevel er det netop af etiske årsager, at vi skal overvinde de logistiske forhindringer til randomiserede kontrollerede forsøg for at bevise effektivitet. 

I stedet outsourcede vi vores etiske spørgsmål til landsbyer på landet i underudviklede nationer. Hvis embedsmænd skal bruge politisk kapital på at bringe statens tvangskraft til at håndhæve adfærd, skal beviserne som minimum være stærke. Men ud over dette, er der ikke blevet afholdt en offentlig debat om, hvad der er passende forudsætninger for yderligere forskning, og hvad effektstørrelsen skal være for at retfærdiggøre en sådan handling, selv to år efter pandemien. Både forskere og folkesundhedspolitikere har undladt at belyse, hvilke bioetiske principper de opererer ud fra.

Etiske problemer med retfærdiggørelse af mandater

Siden maskemandater begyndte at blive implementeret, har maskerelateret politik været drevet af fejlagtige appeller til autoriteter, afhængighed af beviser af lav kvalitet eller minimale effektstørrelser og krænkelser af etiske principper som forsigtighedsprincippet og patientens autonomi. Forsigtighedsprincippet hævder, at byrden påhviler dem, der går ind for indgreb, for at bevise fraværet af skade og den endelige karakter af fordelene. Princippet om patientautonomi er centralt i medicin. Under hele pandemien har terrænet, som maskeringen hviler på, ændret sig. Til tider har vi fået at vide, at maskering kun beskytter en selv – andre har vi fået at vide, at maskering beskytter dem i nærheden, og derfor er det bydende nødvendigt for alle at maskere efter en utilitaristisk etik. I Cochrane-gennemgangen fra 2020 bemærkede forfattere, at skader blev undersøgt for lidt. Dette er fortsat sandt.¹¹

Problemet med at fremme evidens af lav kvalitet uden at kæmpe med grundlæggende etiske principper er, at det fører til adfærd og institutionelle beslutninger, der kan være fuldstændig ude af kontakt med virkeligheden. For eksempel kan ens selvopfattelse af risiko være unøjagtig. En person, der overvurderer fordelene ved maskering, kan vælge at besøge en alvorligt immunkompromitteret pårørende i den tro, at de havde elimineret det meste af risikoen blot ved at maskere. Folk kan verbalt eller fysisk angribe afslørede individer med fjendtlighed ud fra en falsk tro på, at deres risiko for død øges dramatisk af andres handlinger. En frygtramt hudlæge, der bærer en N95 og ansigtsskærm, kan bede en asymptomatisk patient om at holde vejret i de 5 sekunder, hvor masken blev fjernet til en ansigtshudundersøgelse, i den tro, at det ville mindske hendes risiko for COVID-19-infektion. Det direktør for CDC fejlagtigt kan hævde en absurd høj procentdel, for eksempel over 80 %, hvormed 'masker' reducerer ens chance for at blive smittet med COVID-19. Og skoledistrikter i meget velhavende og uddannede enklaver kan overgå børn til at bære N-95 på trods af fraværet af valideringsundersøgelser i pædiatriske populationer eller lokalsamfund. 

Man kan være tvunget til at spørge: ”Hvad er det store problem? #MaskLikeAKid!" Men disse udviklinger i vores tilgang til infektionssygdomme er ikke godartede og implementeres i stor skala. Mennesker opmuntres til at se hinanden som evige smittebærere, og et forhold til den naturlige verden baseret på modstandskraft og harmoni bliver underordnet et syn på livet som fundamentalt farligt, usikkert og håndterbart med total kontrol ved hjælp af metoder, som vi har ikke engang stærke beviser. 

Selvom vi kan (og bør) have en livlig debat om, hvorvidt dette synspunkt er passende på hospitaler, er det bestemt umenneskeligt at anvende det på resten af ​​menneskelivet, især i lyset af det faktum, at enhver respiratorisk pandemi har nået en uundgåelig tilstand af endemisk tilstand. .¹² 

Medicin har en historie med at patologisere netop de ting, der forbinder os mest med livet på Jorden fra sollys til vores ånde - dette er ikke patientcentreret, men anti-menneskeligt. Som midtvejs tilgang, begynder politikken at ændre sig. Men i to år blev maskemandater drevet af det kontrafaktiske spørgsmål "Hvad nu hvis mange mennesker dør, fordi vi ikke troede nok på masker?" Dette var ikke anderledes end at retfærdiggøre tvungen universel dåb ved at spørge "Hvad nu hvis mange mennesker går til helvede, fordi vi ikke troede nok på Gud?" Det er ikke videnskab. Det er scientisme. 

Referencer

1. Kellogg WH, MacMillan G. En eksperimentel undersøgelse af effektiviteten af ​​gaze ansigtsmasker. American Journal of Public Health. 1920;10(1):34-42. 

2. Scheuch G. Vejrtrækning er nok: til spredning af influenzavirus og SARS-CoV-2 kun ved at trække vejret. Journal of aerosol medicine and pulmonal drug delivery. 2020;33(4):230-234. 

3. Organisation WH. Ikke-farmaceutiske folkesundhedsforanstaltninger til at mindske risikoen og virkningen af ​​epidemisk og pandemisk influenza: Bilag: Rapport om systematiske litteraturgennemgange. 2019. 

4. Xiao J, Shiu EY, Gao H, et al. Ikke-farmaceutiske foranstaltninger til pandemisk influenza i ikke-sundhedspleje-miljøer - personlige beskyttelses- og miljøforanstaltninger. Emerging infectious diseases. 2020; 26 (5): 967. 

5. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. Fysiske indgreb for at afbryde eller reducere spredningen af ​​luftvejsvira. Cochrane database med systematiske anmeldelser. 2020;(11)

6. Forebyggelse CfDCa. Videnskabskort: Fællesskabsbrug af masker til at kontrollere spredningen af ​​SARS-CoV-2. Åbnet den 4. februar 2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/masking-science-sars-cov2.html

7. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A, et al. Virkning af samfundsmaskering på COVID-19: Et klynge-randomiseret forsøg i Bangladesh. Videnskab. 2021:eabi9069. 

8. Bundgaard H, Ringgaard AK, Raaschou-Pedersen DET, Bundgaard JS, Iversen KK. Effektiviteten af ​​at tilføje en maskeanbefaling til andre folkesundhedsforanstaltninger. Annals of Internal Medicine. 2021;174(8):1194-1195. 

9. Ioannidis JP. Hvorfor de fleste publicerede forskningsresultater er falske. PLoS medicin. 2005; 2 (8): e124. 

10. Howard J, Huang A, Li Z, et al. En evidensgennemgang af ansigtsmasker mod COVID-19. Proceedings of National Academy of Sciences. 2021; 118(4)

11. Liu IT, Prasad V, Darrow JJ. Hvor effektive er ansigtsmasker i stof?: Mere end et århundrede efter influenzapandemien i 1918 mangler påstandene om maskernes effektivitet fortsat et fast grundlag. Regulering. 2021; 44: 32. 

12. Heriot GS, Jamrozik E. Fantasi og erindring: hvilken rolle bør historisk epidemiologi spille i en verden forhekset af matematisk modellering af COVID-19 og andre epidemier? Biovidenskabernes historie og filosofi. 2021;43(2):1-5.