Mens den offentlige sundhedsverden fokuserer på pandemiens dagsorden og centraliseringen af ledelsen, er der få, der forstår den finansialisering af sundhed og overgangen til kommercielle tilgange, der har understøttet dette. Sundhed skal betale sig, hvis erhvervslivet skal bidrage. At skjule dette inden for termer som 'innovativ finansiering' har gjort det muligt at sælge sådanne tilgange som en dyd i stedet for blot at bøje sig for virksomhedernes magt. Den offentlige sundhedsverden er nødt til at se dybere i stedet for lydigt at acceptere enhver privat sektors interesse som et offentligt gode.
Hvad er innovativ finansiering?
Innovativ finansiering fik fremtrædende plads "som et middel til at yde yderligere finansiering til global sundhed"efter den internationale konference om udviklingsfinansiering i Monterrey (Mexico) i 2002. Siden da er det blevet et modeord, der har fundet fremtrædende plads ved begivenheder som World Economic Forum (WEF) og i forhandlingerne om pandemiaftalen. Som en generel definition, innovativ finansiering forstås som omfattende en heterogen gruppe af "finansieringsmekanismer og -løsninger, der mobiliserer, styrer eller distribuerer midler ud over ODA (udviklingsbistand), hvilket dens fortalere hævder "øger volumen, effektiviteten og virkningsfuldheden af finansielle strømme".
Inden for global sundhed har presset på at opdele menneskelig velvære i kvantitative monetære termer rejst bekymringer om den rolle, som finansielle aktører, motiver, institutioner og markeder spiller i ressourceforvaltningen og driften af sundhedssystemer og resultater. Dette omtales ofte som 'finansiering af sundhed'. Det omfatter fremkomsten af offentlig-private partnerskaber (OPP'er), brugen af obligations- og aktiemarkeder til sundhedsfinansiering, overvægt af sundhedsprodukter og 'kommercialisering af sundhed'.
Sidstnævnte refererer til transformationen af sundhedspleje til et omsætteligt og salgbart aktiv for investorer. Bekymringen omkring finansialiseringen af global sundhed og dens rolle i forebyggelse, beredskab og reaktion på pandemier (PPPR) er, hvordan den påvirker, hvilke sundhedsydelser der er tilgængelige, og hvem der kan få adgang til dem. Denne indflydelse kan ofte operere uden for lokale lovgiveres kontrol og/eller kan pålægges gennem globale finansielle mekanismer og deres betingelser.
Her rejser vi adskillige bekymringer vedrørende brugen af innovativ finansiering til pandemiberedskab, og hvorfor vi bør forblive skeptiske over for deres fortsatte indflydelse og forankring i den nye PPPR-dagsorden.
Finansialiseringens forankring i sundhed og pandemiberedskab
MedAccess anser innovativ finansiering for at være afgørende for at nå de bæredygtige udviklingsmål (SDG'er), da den "hjælper med at bygge bro over huller i udviklingsfinansiering, tilfører yderligere finansieringskilder og frigør potentialet i eksisterende kapital til at accelerere og øge effekten." Siden begyndelsen af 2000'erne har innovativ finansiering har i høj grad udviklet sig ved "enten at kombinere eksisterende finansielle instrumenter eller anvende eksisterende finansielle instrumenter i nye sammenhænge – sektorer, lande eller regioner – og/eller introducere nye partnere", med en markant vækst i udvalget af anvendte finansielle instrumenter og involverede aktører i løbet af de sidste to årtier.
Innovative finansieringsløsninger skal bygge bro over finansieringskløften for PPPR
Som WHO observererFør Covid-19-udbruddet havde "få internationale finansielle institutioner specifikke finansieringsmekanismer på plads til PPPR", herunder en innovativ finansieringsmekanisme kendt som Pandemic Emergency Financing Facility (PEF). Lanceret i 2016 af Verdensbanken, PEF var en forsikringsbaseret finansieringsmekanisme, der udstedte obligationer til private markeder for at rejse kapital øremærket til at reagere på pandemiudbrud. PEF's høje standard for at kvalificere sig til udbetalinger under et udbrud betød det, at Anlægget mislykkedes at yde øget finansiering til to ebolaudbrud i 2018 og 2019 og at yde rettidig finansiering til Covid-19, selvom den i sidste ende afsatte 195.4 millioner dollars i slutningen af april 2020 til at hjælpe 64 lavindkomstlande med at bekæmpe udbruddet. PEF's mangler, der i høj grad tilskrives dens dårlige design, førte til dens officielle lukning den 30. april 2021Der er hidtil ikke gjort yderligere forsøg på at oprette en innovativ paraplyfinansieringsfacilitet til pandemiindsats, selvom en ny koordinerende finansiel mekanisme for pandemiaftalen og internationale sundhedsregulativer har til formål at varetage denne rolle i fremtiden.
WHO's Råd for Sundhedsøkonomi for Alle hævdede at "selvom COVID-19 ikke længere betragtes som en international folkesundhedskrise af international betydning, er der stadig et investeringskløft mellem potentielle behov og den nuværende finansiering." For at være præcis, ifølge WHO og Verdensbanken, beløber dette investeringsbehov sig til 31.1 milliarder dollars om året, plus et yderligere internationalt finansieringsgab på 10.5 milliarder dollars i ODA. Som svar på disse finansieringsanmodninger har der været en øget interesse for ikke-ODA-løsninger, især innovativ finansiering, for at styrke PPPR-finansieringsindsatsen. Især WEF har talt for det "enorme uudnyttede potentiale" i innovativ finansiering til at fremme PPPR ved at "gøre hurtig og effektiv brug af midler til at stille sundhedsinterventioner til rådighed hurtigt", at stoppe udbrud i deres spor og at redde "utallige liv og levebrød". Specifikt foreslår WEF at udvide omfanget af eksisterende innovative finansieringsmekanismer, såsom Den Internationale Finansieringsfacilitet for Immunisering (IFFIm), til at omfatte PPPR.
Udvidelse til nye territorier
Et krav om hurtig finansiering for at sætte en stopper for Covid-19-pandemien, kombineret med håb om, at innovativ finansiering kunne være løsningen, førte både til en udvidelse af anvendelsesområdet for eksisterende mekanismer og anvendelsen af gennemprøvede innovative finansieringsværktøjer i en ny kontekst – pandemier.
Et eksempel på førstnævnte er PRODUKT (RØDT), også kendt som (RED), et innovativt finansieringsinitiativ, der har til formål at rejse penge fra den private sektor og øge bevidstheden om Den Globale Fond til Bekæmpelse af AIDS, Tuberkulose og Malaria (GFATM)'s indsats for at reducere HIV/AIDS-byrden i Afrika. (RED) er et brand, der er licenseret til virksomheder, herunder Apple, Nike og Starbucks, hvorved "ethvert køb af et (RED)-mærket produkt aktiverer et virksomhedsbidrag til den globale fond." Ved starten af Covid-19-pandemien, Apple omdirigerede sine (RED) bidrag til GFATM's COVID-19-responsmekanisme indtil udgangen af juni 2021 og dermed bidrage til at afbøde Covid-19's indvirkning på HIV/AIDS-ramte samfund og styrke de truede sundhedssystemer.
Apple har også forpligtet sig til at donere "$1 for hvert køb foretaget med Apple Pay på apple.com, i Apple Store-appen eller i en Apple Store" i den første uge af december 2020. Selvom udvidelsen af Apples partnerskab med (RED) for at bekæmpe HIV/AIDS og Covid-19 illustrerer, hvordan innovativ finansiering kan anvendes til PPPR, i dette tilfælde ved at bruge partnerskaber i den private sektor med store globale brands, viser det ikke et seriøst potentiale for at rejse midler i det omfang, som WHO antyder er nødvendigt for PPPR (10.5 milliarder dollars årligt). I betragtning af at Apples bredere partnerskab med (RED) indtil 2020 kun havde indsamlede 250 millioner dollars over 14 år, afhængigheden af denne form for innovativ finansiering til at udfylde det årlige PPPR-hul på 10.5 milliarder dollars er ikke perspektivrig.
Alligevel er (RED) den mest ligefremme form for innovativ finansiering, med mere problematiske versioner på lur.
For eksempel er IFFIm en anden eksisterende innovativ finansieringsmekanisme, hvis anvendelsesområde er blevet udvidet siden 2020 for at fokusere på Covid-19 og fremtidig PPPR-finansiering. Det IFFIm-finansieringsmodel, kendt som frontloading, vender langsigtede regeringsløfter (typisk betales over 20+ år) i vaccineobligationer, som udstedes på kapitalmarkederne for at stille lovet finansiering til rådighed med det samme til Gavis (The Vaccine Alliance) immuniseringsprogrammer. Siden lanceringen i 2006 har faciliteten hævdet at have indsamlet over 9.7 milliarder dollars at støtte Gavis vaccinemission og antyder, at den har hjalp med at vaccinere over 1 milliard børn hurtigere end det ville have været muligt gennem konventionelle runder af donortilsagn.
Under Covid-19-pandemien IFFIm rebrandede sig selv som et "ideelt redskab til at understøtte fremtidig finansiering af pandemiberedskab", fremrykningsfinansiering af næsten 1 milliard dollars til at støtte Gavi COVAX Advance Market Commitment (AMC) til Covid-19-vacciner og bidrag med 272 millioner dollars til CEPI'er (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations) 100 dages mission at udvikle nye vacciner. IFFIms tilgang til frontloading var udråbt af WEF som et middel til at "forbedre den globale pandemiberedskab nu [i det nuværende undervældende økonomiske klima], samtidig med at donorlandene får mulighed for at sprede omkostningerne" i fremtiden.
På overfladen er der ingen mangel på selvrosende påstande fra IFFIm og dets tilknyttede organisationer (Gavi og WEF), der promoverer facilitetens succes og potentiale til at blive et vigtigt redskab til PPPR-finansiering. Et nærmere kig på mekanismens indre funktion og dens styring afslører dog flere alvorlige bekymringer.
Først en dybdegående 'Følg pengene'-analyse af IFFIm afslørede en mangel på gennemsigtighed omkring, "hvem der drager fordel af det, og hvor meget", hvilket skjuler overdreven profit fra den private sektor på bekostning af donorer og modtagere. Dette er et stort rødt flag, der underminerer mekanismens påstande om effektivitet, "value for money" og potentiale til at spille en nøglerolle i finansieringen af PPPR. For det andet, kritikere sætter også spørgsmålstegn ved manglen på inklusion i forvaltningen af IFFIm, hvor strategier udtænkes og beslutninger træffes i vid udstrækning i London via obligationsudstedelsesoperationer udført af britiske finansielle institutioner, "mens statslige aktører og teknisk rådgivning fra de lande, der formodes at være IFFIms modtagere, ikke er til stede."
Genoplev det afprøvede og testede
Ud over at udvide omfanget af eksisterende innovative værktøjer til at finansiere pandemiresponsen under Covid-19, blev en ny mekanisme for forhåndsmarkedsforpligtelser (AMC) lanceret for at fremme udviklingen af Covid-19-vacciner – Gavi COVAX AMC. AMC, der blev skabt som et økonomisk incitament for at tilskynde producenter til at investere i udviklingen af vacciner, blev fremtrædende, da den blev først ansat "at støtte pneumokokvacciner, der ville beskytte mod stammer af sygdommen, der er mere almindeligt forekommende i lav- og mellemindkomstlande."
På samme måde søgte Gavi COVAX AMC (2020-2023) at sikre lige adgang til vacciner for verdens fattigste lande ved at give vaccineproducenter incitamenter til at udvikle og "fremskynde fremstillingen af en COVID-19-vaccine i massiv skala og distribuere den efter behov snarere end efter betalingsevne." Selvom Covid-19-vacciner blev udviklet og godkendt til nødsituationer i rekordtempo, Vaccineforsyningen til LMIC-lande haltede langt bagud i forhold til levering af vacciner til HIC'er (højindkomstlande). Selvom mange vil erkende, at dette er et resultat af et lavere behov, illustrerer det i sin fejlslagne hensigt også den manglende succes med sådanne økonomiske incitamenter for sundhed.
Denne manglende evne fra COVAX-facilitetens side til at sikre "lige adgang" for lande, der ikke havde råd til uafhængigt og ensidigt at sikre vaccinedoser til deres befolkninger, kan tilskrives en kombination af faktorer, herunder HIC'er. favorisering af bilaterale aftaler med producenterne"for at sikre prioriteret adgang til fremtidige vacciner"over at skaffe doser gennem COVAX, såvel som rige landes urimelige hamstring af vacciner og andre pandemiprodukter, der resulterer i tilgængelighedsbegrænsninger i lande med færre ressourcer. Disse barrierer for lige adgang har i høj grad været drevet af såkaldte 'vaccinationalisme"hvor lande vedtager politikker, der prioriterer deres egne folkesundhedsbehov højt på andres bekostning.” Disse spørgsmål er blevet hovedstriden i forhandlingerne om Pandemiaftale og skal stadig løses.
Derudover var der store bekymringer om vaccinepriser, overkommelighed og rimelige offentlige midler. Denne potentielle 'prisudpressning' har skabt bekymringer om hemmeligholdelse omkring kontrakter med vaccineproducenter underskrevet under COVAX-paraplyen. Det rejser nemlig adskillige bekymringer om den øgede brug af innovativ finansiering til PPPR, da Gavi COVAX AMC's manglende gennemsigtighed, ligesom IFFIm, skabte plads til overdreven privat profitmageri på bekostning af skatteyderne og lavindkomstlande, netop de mennesker, der skulle have gavn af mekanismen.
Bag illusionen om en lovende PPPR-finansieringsløsning
Udvidelsen af eksisterende innovative finansieringsmekanismers anvendelsesområde bidrog bestemt til responsen på Covid-19-udbruddet ved at omdirigere private sektormidler mod PPPR. Selvom denne tilgang har vist sig nyttig til at yde overbelastningsfinansiering som reaktion på et aktivt udbrud, kommer den med en høj pris, hvilket gør den uholdbar. Genanvendelse af eksisterende mekanismer og omdirigering af midler rejst af disse mekanismer mod PPPR medfører en høje alternativomkostninger at omdirigere finansiering væk fra andre store byrder af smitsomme og ikke-smitsomme sygdomme og sundhedsprioriteter, der finansieres gennem de samme mekanismer. Fra et makroperspektiv, i en verden hvor der er begrænsede globale sundhedsressourcer og adskillige konkurrerende sundhedsprioriteter, er én persons gevinst en anden persons tab, helt bogstaveligt. Som nogle Afrikanske forskere sagt, "spredningen af (flere) finansieringsmekanismer til pandemier fokuserer ikke indsatsen, men afleder opmærksomhed og ressourcer."
Bortset fra PEF (som mislykkedes fatalt), har andre forsøg på at anvende innovative finansieringsmekanismer til PPPR i vid udstrækning været begrænset til at reagere på separate udbrud af infektionssygdomme med 'pandemisk potentiale', efter de er opstået. Deres anvendelse som responsmodeller på et allerede aktivt udbrud er yderligere begrænset af en overvældende fokus på vaccinestrategier for at fremme PPPR, som det fremgår af bemærkelsesværdige forsøg på at anvende innovativ finansiering under Covid-19, herunder Gavi COVAX AMC og IFFIm. Anvendelsen af innovative finansieringsmodeller favoriserer således en alt for vaccinetung og modulær tilgang til sygdomsbekæmpelse og -håndtering, hvilket kan have bredere negative sundhedspolitiske resultater og konsekvenser.
Trods et stærkt biomedicinsk fokus har innovative finansieringsmekanismer historisk set ikke præsteret som forventet og ikke levet op til deres løfte om effektivitet og "værdi for pengene". Naturligvis er det nødvendigt, at disse mekanismer, for at de kan fungere, tilbyder attraktive investeringsmuligheder for at sikre den private sektors opbakning. Imidlertid har drivkraften til at tiltrække investorer for enhver pris også vist sig at underminere den værdi, de angiveligt giver deres tilsigtede modtagere. Vaccineobligationer udgør en lavrisiko- og højprofit-investeringsmulighed for aktører i den private sektor, udelukkende fordi offentlige donorer og offentligheden bærer hele risikoen over langsigtede forpligtelser.
Ligeledes har den manglende gennemsigtighed, som kritikere af IFFIm og Gavi COVAX AMC har fremhævet, givet anledning til alvorlig bekymring om, at private investorer og vaccineproducenter høster uforholdsmæssigt store fordele på bekostning af donorer og modtagere. I modsætning til løftet om, at innovative finansieringsløsninger vil bidrage til en effektiv og virkningsfuld anvendelse af globale sundhedsmidler, er der overbevisende beviser for, at disse mekanismer er en dårlig aftale for donorer og modtagere.
Det er også uklart, hvordan disse mekanismer skal imødekomme lavindkomstlandenes interesser, når de ikke får en plads ved bordet. Nemlig er de modtagende parter ikke til stede, når der træffes finansielle og strategiske beslutninger om globale sundhedsprioriteter og fordeling af ressourcer, og heller ikke når der forhandles vaccinepriser og kontrakter med producenter. Derfor underminerer de forvaltnings- og beslutningsprocesser, der er indlejret i innovativ finansiering, åbenlyst de normative principper for folkesundhed, som angiveligt er kodificeret i pandemiaftalen. Specifikt for at fremme lige adgang til sundhedspleje og sundhedsprodukter.
Ud over at være uforenelig med denne ambition har innovativ finansiering indtil videre ikke leveret finansieringsløsninger, der er forenelige med en holistisk folkesundhedstilgang til at fremme PPPR. Mens innovative finansieringsinitiativer som (RED) synes at give potentiale med hensyn til at mobilisere privat kapital til at finansiere PPPR og katalysere yderligere investeringer fra private partnere, efterlader deres tidsbegrænsede anvendelse i forbindelse med at fremme PPPR og relativt små indsamlede beløb mange ubesvarede spørgsmål vedrørende udsigten til at opskalere sådanne initiativer, samt deres bæredygtighed og langsigtede potentiale til at fremme sundhedspolitikker, der er lokalt ejede.
Med andre ord ser innovativ finansiering ud til at være endnu mere falsk reklame for global sundhedsfinansieringsreform, hvor dens "enorme uudnyttede potentiale" primært ligger i, hvordan man yderligere kan fremme særinteresser på bekostning af omfattende global folkesundhed.
Deltag i samtalen:
Udgivet under a Creative Commons Attribution 4.0 International licens
For genoptryk, sæt venligst det kanoniske link tilbage til originalen Brownstone Institute Artikel og forfatter.
