Bliver læger knust af travlt arbejde, så de ikke får meget tid til rent faktisk at hjælpe folk? Hvis du ikke læser videre, er det kernen i mit argument.
Venner spørger, om jeg har en familielæge. Jeg indrømmer, at Dr. C. har været min læge i to årtier. Han arvede mig, efter min gamle skolelæge gik på pension. Selvom de synes, jeg er heldig, er han ærligt talt en perifer person i mit liv.
I over 20 år har jeg set ham måske én gang om året til meget korte konsultationer (normalt for at få taget et røntgenbillede for at se, om jeg har brækket noget efter at være faldet af min cykel). Ved hvert besøg har jeg bemærket en vis tendens: at han vil give mig meget mere, end jeg er til. Han undrer sig over mit kolesteroltal eller mit blodsukker, en tyktarmstest, et prostatatjek eller en influenzavaccine. Jeg er høflig. Hver gang jeg siger det, undersøger jeg de ting og vender tilbage til ham.
Det gør jeg aldrig. Hvorfor? Fordi jeg allerede har undersøgt de ting, og der er stort set intet interessant der. Jeg er en sund, fit fyr omkring 60, der har brugt 30 år på at studere værdien af medicinsk teknologi, lægemidler og screeningstests, og de forebyggende præmier, han tilbyder, er teoretisk set fine, men efter min mening er de ikke meget mere end indblanding i måder at forvandle raske mennesker til patienter. Kald mig endelig skeptiker, men den slags travlt arbejde vil sandsynligvis ikke bidrage til længden og kvaliteten af mit liv. Jeg har læst de fleste af de store undersøgelser af de vigtigste klasser af lægemidler og analyseret evidensen om medicinsk screening, nok til at have skrevet bøger om den slags. Jeg har det fint med at afvise mere medicin, end jeg har brug for.
Som de fleste læger er han dog bare proaktiv og opsøger tegn på sygdom, før det kan skade mig. Det forstår jeg godt. Men det får mig til at tænke: Hvor finder han tid til at hjælpe folk, der rent faktisk er syge?
Her er den ligefremme sandhed for sundhedspolitikere og andre, der er overivrige omkring forebyggelse: Hvis vores læger er alt for optaget af at levere lavværdiforebyggelse til raske mennesker, vil de ikke være der for de virkelig syge. Det er ikke afstødning. Det er grundlæggende ressourceallokering informeret af beviser om fordele, skader og alternativomkostninger.
Store forsøg og systematiske reviews har gentagne gange vist, at de fleste screeningstests og forebyggende recepter giver marginale fordele for ellers raske personer, samtidig med at de ofte introducerer reelle skader. Screening, der virker fornuftig på papiret, kan føre til falsk positive resultater, kaskader af yderligere test, overdiagnosticering, angst og procedurer, der ikke forbedrer - og nogle gange forværrer - kvaliteten eller længden af vores liv. Enhver medicin indebærer skader af en eller anden art. At tage sine chancer med disse skader, hvis man virkelig har brug for dem, selvfølgelig. Men hvad nu hvis man allerede er ellers rask?
Medicin ordineret til raske mennesker har ofte små fordele. Sænk dit kolesteroltal? Selvfølgelig, hvis du mener, at en 2% reduktion i risikoen for et hjerteanfald ved at synke en daglig pille i 10 år (og den mulige øgede risiko for muskelsvækkelse, der følger med) er det værd. En osteoporosemedicin, der giver en 1% reduktion i risikoen for et hoftebrud? Så er der problemet med at overmedicinere ældre mennesker, en særlig almindelig form for grusomhed hos vores ældre, som resulterer i en høj andel af hospitalsindlæggelser og dødsfald. Millioner af ellers raske mennesker bliver stemplet som "i risiko", udsat for lægemidlets bivirkninger og ender med at spilde vores lægers tid (og vores sundhedsmidler), som kunne have været brugt på akutte problemer.
Ligesom de fleste læger bruger Dr. C som standard "forebyggelse", fordi det er smart, føles proaktivt og stemmer overens med præstationsmålinger og faktureringsincitamenter, der arbejder i et system, der belønner at gøre mere i stedet for at gøre det mest nødvendige. Men bliver hans tid stjålet fra mere presserende tilfælde: den skrøbelige patient med flere ting, der går galt på samme tid, personen med nye, uforklarlige symptomer, eller omsorgspersonen, der har brug for kompleks koordinering for mor, der hurtigt svigter? I de øjeblikke, hvor vi har brug for erfaren klinisk dømmekraft, kontinuitet og en læges rolige hånd, synes der aldrig at være nok af vores lægers tid.
Politikken bør anerkende to fakta. For det første er forebyggelse ikke altid godt, eller endda besværet værd. Det er i virkeligheden kun gavnligt, når det er målrettet mod mennesker med tilstrækkelig høj baseline-risiko, hvor den absolutte fordel opvejer skaden. For det andet er kapaciteten i den primære sundhedspleje begrænset. At forsyne den med lavtydende interventioner begrænser dens evne til at håndtere akut og kompleks pleje.
Hvordan ville en smartere tilgang se ud? Vores sundhedssystemer er nødt til at skabe klare, evidensbaserede grænseværdier for, hvornår man skal anbefale screening eller primær forebyggelsesmedicin – grænseværdier baseret på absolut risiko, forventet levetid og patientværdier. Lad os droppe de irriterende elektroniske medicinske prompts, der presser for mange unødvendige test på raske mennesker som mig. Det dyre, travle arbejde skal væk. Vi har ikke råd til det.
For det andet har klinikere og offentligheden brug for ærlig oplysning om de skader og fordele, der følger med sundhedspleje. Hvert besøg hos en specialist vil ikke være slutningen på dine problemer. Det kan bare være begyndelsen. Offentligheden er nødt til at afvise propagandaen "mere forebyggelse er bedre" og begynde at sætte spørgsmålstegn ved dem, der sælger dem medicin, og teorier om "tidlig behandling", der driver for meget pleje til raske mennesker.
Folk vil beskylde mig for at være koldhjertet eller "antiforebyggende". Jeg er ingen af delene. Forebyggelse giver kun mening, når den anvendes der, hvor den betyder noget, ikke for hvem balancen mellem fordele og ulemper er ubetydelig. Vi kan have både forebyggelse og kapacitet – kun hvis vi sætter syge mennesker tilbage i centrum for vores lægers pleje.
-
Alan Cassels er Brownstone Fellow, forsker i narkotikapolitik og forfatter, der har skrevet udførligt om sygdomspropaganda. Han er forfatter til fire bøger, herunder The ABCs of Disease Mongering: An Epidemic in 26 Letters.
Vis alle indlæg
