Tab af medicinsk mezoi og medicinsk statsborgerskab

Vi lever midt i en Stort etisk sammenbrud. Medicin har svigtet os i de sidste fire år. Men den fiasko har været en del af en meget bredere fiasko: Videnskaben har svigtet os. Regeringen har svigtet os. Den akademiske verden har svigtet os. Forretningen har svigtet os. Og ja, selv mange af vores åndelige ledere har svigtet os. Alle har forladt kritisk tænkning og moralsk ansvar i en grad, vi ikke har set i de sidste 80 år. Alle er blevet "fundamentalt transformeret" til postmoderne karikaturer af deres tidligere jeg. "Sandhed" er blevet et relativt begreb. Alt, ser det ud til, er blevet reduceret til ideologi.

Hvordan kom vi hertil? Der er et kontroversielt og ærligt talt ofte misforstået koncept i kompleksitetsteori, Retrospektiv sammenhæng. Det siges ofte at være en misforståelse af uundgåelighed af endepunktet for beslutninger på visse bøjningspunkter i et komplekst adaptivt system. I matematiske termer er et bøjningspunkt, hvor graf for en funktion ændrer konkavitet.

Efter min forståelse er der ingen tvivl om, at oprindelsen til sociale forandringer faktisk kan spores til handlinger foretaget på visse kritiske tidspunkter. De, der er kritiske over for Retrospective Coherence, har paradoksalt nok det synspunkt, at siden det kan ikke vise sig på samme måde i fremtiden, det skal vi bare se bort fra kan meget vel gøre det! 

Fodboldtrænere ved, at visse spil fungerer godt mod visse defensive formationer og kalder spillerne i overensstemmelse hermed. De har måske ikke altid ret, men mange gange har de det. De opdaterer deres beslutninger baseret på skiftende erfaring og viden om hvert modstanderhold. Teknisk analyse af prishandling i investeringsinstrumenter gør det samme. De har ikke altid ret, men et betydeligt antal gange har de det så længe situationen er i Kompleks domæne, hvor årsag og virkning stadig virker. Når situationen indtræder Kaotisk domæne, hvor årsag og virkning ikke længere er rationelt forbundet, alle væddemål er slået fra. Det ville være tåbeligt ikke at overveje en lignende strategi i sociale handlinger.

En komplet diskussion af alle de elementer, der kom sammen i en Postmodernismens perfekte storm at skabe det store etiske sammenbrud ligger uden for dette essays rammer. Lad mig lige kortlægge nogle af de bøjningspunkter i medicin og sundhedspleje, som jeg var vidne til og deltager til.

Set i bakspejlet førte disse bøjningspunkter til den systematiske devaluering af det, jeg vil kalde Medicinsk statsborgerskab. Jeg valgte dette udtryk, fordi det afspejler den større ændring i statsborgerskab, der er beskrevet i Victor Davis Hansons gennemtrængende arbejde, The Dying Citizen: Hvordan progressive eliter, tribalisme og globalisering ødelægger ideen om Amerika samt Hillsdale College onlinekursus, Amerikansk statsborgerskab og dets tilbagegang. 

Når først påbegyndt, fungerer devalueringen af ​​statsborgerskab som både en bevirker og effekt. Det er som en termonuklear reaktion, der når kritik. Den lever af sig selv og, bortset fra modulerende indgreb, vokser den i kraft.

Så hvad er "medicinsk statsborgerskab?" Hanson beskriver en borger som en, der er i stand til at bestemme:

• De love, de lever under
• Hvordan disse love håndhæves
• Samfundets grundlæggende økonomiske, sociale og politiske struktur

Det opstod i de græske bystater, der opstod efter århundrederne af Første mørke tidsalder som var resultatet af implosionen af ​​den mykenske bronzealder i 1177 f.Kr. Stabiliteten af ​​bystaten, den Polis, blev opnået gennem en radikal idé om medborgerskab. For at lykkes blev det givet til borgerne:

• Beskyttelse af privat ejendom

• Reduktion af tribalisme
• Lige beskyttelse under loven
• Tydelige grænser
• En samling af rettigheder og pligter delt ligeligt

Romerne byggede videre på dette system ved at tilføje adskillige kontroller og balancer for at håndtere de problemer, der ses i Grækenland, såsom:

• Ophobning af magt på for få hænder
• Flertallets potentielle tyranni

De tilføjede kontrol og balance, og begrebet statsborgerskab forblev stabilt i århundreder under republikken. Kritisk var eksistensen af ​​en stærk og levende middelklasse: Mezoi or Mellemste. De velhavende kan blive for adskilt fra samfundets bekymringer og kan korrumpere systemet til deres egne formål. De fattige kan blive for afhængige af de velhavende eller staten og miste incitamentet til at samarbejde for det fælles bedste.

Systemet begyndte at optrevle i det 5^th århundrede, med tabet af lige beskyttelse under loven, udhulingen af ​​middelklassen, ødelæggelsen af ​​effektive grænser og tabet af systemet med kontrol og balance under en tilbagevenden til tribalisme.

Hanson gør opmærksom på, at det er netop disse ting, vi ser i dag i USA og har formindsket værdien af ​​statsborgerskab. Vi kan se dette grafisk i det fuldstændige tab af grænsesikkerhed, præference for ikke-borgere i mange økonomiske programmer, den økonomiske ødelæggelse af middelklassen og vægten på "mangfoldighed, lighed og inklusion." Konceptet med USA som en "smeltedigel" betragtes som nedværdigende. Ligestilling under loven er forskelsbehandling. Meritokrati er blevet erstattet med berettigelse. Alle har været forbundet med en formindsket værdi for medborgerskab.

I en meget reel forstand har lægepraksis rejst et meget lignende kursus. Da jeg afsluttede min stipendieuddannelse i 1981, begyndte jeg med stort håb og spænding en solo privat praksis i Oculoplastic & Orbital Surgery i Milwaukee. Jeg var den første oftalmologiske subspecialist, der gjorde det i området.

I 1981 var det normen at åbne en privat praksis eller deltage i en lille gruppepraksis. Men der var tegn i horisonten på, at tingene var ved at ændre sig. John Geyman fra Department of Family Medicine ved University of Washington offentliggjorde sit syn på fremtiden for medicinsk praksis i USA. Han begyndte sin artikel med at citere fra en tale, Medical Practice i 1990, holdt af Oscar Creech, dekanen for Tulane University Medical School i 1966 ved Owl Club Banket og tilgængelig. link.:

Den private praksis for medicin vil ikke længere eksistere, som vi kender den. Læger vil være geografisk fuldtidsansatte i lægecenterkomplekset, inden for hvilket de vil yde total lægehjælp til beboerne i samfundet, helst på årsbasis, men måske som lønmodtagere i den føderale regering ... Medicin vil blive praktiseret på samlebåndsbasis...[Læger] vil ikke længere beskæftige sig med den rutineprægede medicin, som vil blive udført af andre, hvis uddannelse er mere fagligt orienteret.

Dr. Creech var bemærkelsesværdig forudgående...

I sin diskussion bemærkede Dr. Geyman, at i 1981:

Den generelle holdning til organiseret medicin og medicinsk uddannelse er at favorisere et åbent system og undgå regulatorisk kontrol.

Men han gik på den anden side ind for regulatoriske bestræbelser på at kontrollere de valg, som speciallægestuderende kunne forfølge. Som primærlæge mente han med rette eller forkert, at medicinen havde brug for en betydelig styrkelse af primærplejens arbejdsstyrke. Han var imidlertid modstander af, at sygeplejersker, der arbejdede uden opsyn af en primærlæge, gjorde indhug.

Begge læger var uhyggeligt i stand til at forudsige fremtiden, men i 1981 blev succesen som læge kontrolleret af 3 A'er: Evne, Tilgængelighed og Affability, og jeg gik flittigt i gang med at bygge en praksis i overensstemmelse hermed. Jeg opsøgte netværksmuligheder og dyrkede relationer. Jeg var i stand til at henvise patienter til de mennesker, som efter min personlige vurdering kunne give dem den bedste pleje. 

Hospitaler konkurrerede om læger, som lægen kontrollerede patienten. Vi havde en lægelounge, en lægespisestue i cafeteriet. Vi havde faste månedlige afdelingsmøder, kvartalsvise personalemøder og et kæmpe årsmøde. Mens nogle måske kritiserer disse som "elitære", kom den kollegialitet, det fremmede, og muligheden for uformel netværk og "forkantskonsultationer" i høj grad til gavn for alle, især patienterne.

Mit engagement i tilgængelighed og netværk var en dør ind til medicinsk politik og organiseret medicin. Jeg var medlem af flere medicinske selskaber, og da jeg blev bedt om at udføre et arbejde, havde jeg svært ved at afslå. Dette førte til udpegede og valgte stillinger i hospitalspersonale og i medicinske organisationer. Jeg begyndte at gå til "møder" og havde et indblik i systemets funktion. Jo mere jeg så, jo mindre kunne jeg lide det.

På hospitalssiden var der hospitalsadministrationens ætsende indflydelse. På den organisationsmedicinske side var der magtens forførende indflydelse. I årevis var jeg ikke klar over det, men på et personligt plan blev jeg trukket, lidt efter lidt, væk fra Medicinsk Mezoi. Og på niveau med hele erhvervet, en lignende udhuling af Medicinsk Mezoi fandt sted.

I flere år var det dog fantastisk. Jeg måtte "måneskin" på andre kontorer det første år for at få enderne til at mødes, men min private praksis blomstrede. Jeg levede behageligt og kunne levere nedsat pleje (nogle gange gratis) til dem, der havde brug for det. Jeg fortsatte på det frivillige fakultet ved University of Wisconsin og subsidierede mine akademiske interesser ud af min praksis. Jeg var blevet den medicinske ækvivalent til hoplite, middelklassens borger-soldat i en græsk bystat!

Vi havde på hospitalet, hvad der svarer til forsamlingen af Polis. Jeg opererede efter principperne om Autonomi, beherskelse og formål, beskrevet 25 år senere af Daniel Pink som de vigtigste motivatorer for menneskelig aktivitet i sin mesterlige bog, Drive: Den overraskende sandhed om, hvad der motiverer os. 

Men der var problemer i horisonten. I 1981, hudgifter til sundhedspleje var 9.2 % af BNP, en stigning fra 8.9 % året før. I 1990 var det 12.1 %. 1980'erne oplevede en stigning i sundhedsudgifterne samt et fald i procentdelen af ​​personer, der var dækket af arbejdsgiversponsoreret sygeforsikring. Medicin ændrede sig som reaktion på disse ændringer i prisen på medicin, og hvordan den blev betalt. Den første bølge af HMO'er ramte markedet, og en kombination af frygt og grådighed fra lægernes side begyndte at forstyrre tingene. Det var tydeligt, at lægerne ikke længere kontrollerede patienten, da forsikringsordninger tilbød forudbetalte muligheder for arbejdsgivere, og fangede de anvisninger, som patienten var tvunget til at følge.

Foretagsomme hospitaler fangede først de primære læger ved at tilbyde dem incitamenter, såsom hospitalister, til at tage sig af deres indlagte patienter. Gennem en kombination af en sådan vækst og konsolidering af hospitaler til store konglomerater og forsikringsnetværk var lægerne ikke længere indgangspunktet for patienterne. Da primærlægerne først blev lukket ind, var specialisterne stort set prisgivet disse netværk.

Medicinsk Mezoi inddampet næsten natten over. Hospitalspersonalet var ikke længere uafhængigt. Lægepersonale blev blot galionsfigurer og ansatte overlæger, der overtog den egentlige ledelsesmagt. Modellen af Romerske republik var forbi. Det var nu Romerriget. Der var to klasser af læger: de få medlemmer af eliten adel som var en del af netværkene og de livegne hvem gjorde, hvad de fik besked på.

Misforstå mig ikke. Lægerne levede stadig meget godt, men for det meste beskrev de motivatorer, Dan Pink, Autonomi, beherskelse og formål, blev systematisk fjernet fra billedet. Det eneste, der var tilbage, var det økonomiske vederlag, og det var prisgivet dem, der ansatte lægen. Læger, der troede, at deres ekspertise ville isolere dem fra disse ændringer, var i et chok, da de fik at vide af deres henvisende kilder, at de ikke længere kunne bruge deres tjenester, da de havde en ansat læge, der kunne "gøre det samme."

Selvfølgelig var det en fejlslutning. De kan faktisk have en ansat læge, der havde den samme jobbeskrivelse, men de har måske eller måske ikke den samme ekspertise. Men det var virkelig ligegyldigt. En af konsekvenserne af devalueringen af Mastery var forestillingen om, at alle "udbydere", det være sig sygeplejersker, teknikere eller læger, var de samme. De var som elektricitet, som administratoren kunne tilslutte til væggen for at få. Sundhedspersonale var pludselig en forpligtelse i stedet for et aktiv! Jeg husker, at administratoren af ​​Cardiology-"linjen" på et hospitalsnetværk faktisk forklarede på en konference: "Jeg ville have tjent, hvis det ikke var for de ####ed læger!"

Tænk, hvis et lignende paradigme ville blive pålagt advokater eller revisorer. Forestil dig, hvis alle restauranter blev tvunget af et overordnet "Hospitality Board" til at opkræve det samme for et generisk "måltid", eller hvis alle hotelovernatninger blev refunderet det samme, uanset faciliteterne. Det ville selvfølgelig aldrig ske. Forbrugeren ville aldrig stå for det. Men i sundhedsvæsenet er det reglen, delvist på grund af vanskeligheden ved at se "produktet".

Nå, i det mindste stoppede vi de løbske sundhedsudgifter, ikke? Ingen! I 2020 steg andelen af ​​BNP brugt på sundhedspleje til 19.5 %. Det var en stigning på 56 % fra 1981! Var der en samtidig stigning på 56 % i patienttilfredsheden? En 56% stigning i tilfredshed eller en 56% stigning i sundhed?

Jeg var ikke immun over for disse titaniske ændringer. Jeg oplevede, at jeg arbejdede hårdere for mindre kompensation. Meget af mit arbejde var med traumepatienter, som ofte ikke havde nogen forsikring. Tidligere, hvor jeg fik godt betalt for mine elektive patienter, kunne jeg absorbere dette tab, men nu blev det næsten umuligt at fortsætte med det.

For at gøre tingene værre, da de fleste af mine kolleger holdt op med at tage nødopkald, faldt disse traumetilfælde alle til mig. Jeg var nødt til at aflyse valgfrie betalende patienter for at få plads til at operere dem uden nogen forsikring overhovedet. Det blev uholdbart, og jeg accepterede en stilling som professor i oftalmologi på en medicinsk skole, som tillod mig at fortsætte aktiv praksis, indtil en diskusprolaps afsluttede min karriere som kirurg på grund af følelsesløshed og svaghed i min dominerende hånd. 

Der var stadig lommer af læger, der kunne kontrollere deres skæbne, men de blev tvunget ud af det klassiske erhverv med at tage sig af syge patienter. Mange lægespecialister begyndte at levere Concierge pleje hvor de ville yde pleje mod et månedligt gebyr. Da dette kun var til kontorbesøg, var de ikke i risiko for katastrofal behandling eller operation på hospitalet. Inden for mit eget felt af Oculoplastic & Orbital Surgery foretog de bedste og de lyseste et dramatisk skift til æstetik. Kosmetisk kirurgi, fyldstoffer og forbedringer blev alle en mere fremtrædende del af deres tjenester, især hvis de ønskede at forblive fri fra beskæftigelse med enten et hospital, klinik eller netværk. 

I 2020 var scenen helt klar til Stort etisk sammenbrud. Covid, og endnu mere præcist, vores reaktion på det, skubbede systemet ud over kanten. Størstedelen af ​​læger, der rent faktisk tog sig af syge patienter, var enten direkte ansat af eller blev tvunget til at adlyde diktaterne fra en administratorklasse. De Medicinsk Mezoi eksisterede kun i hukommelsen, og mange nyere læger havde overhovedet aldrig oplevet det! De Medicinsk Mezoi, som måske tidligere har været i stand til at indsprøjte rationalitet i billedet, stod over for en samlet front af Big Pharma, Big Government og den længe fangede Big Organized Medicine. 

Læger adlød nu anvisningerne fra deres overlæger eller dekaner, da deres levebrød afhang af det. Kognitiv dissonans var en barriere for overhovedet at overveje, at diktaterne fra regeringen ikke var baseret på faktiske forhold. De, der var uenige, blev knust i handlinger, der i deres faglige strenghed mindede om den romerske reaktion på Spartacus slaveoprør. 

Det vil være en monumental opgave at vende om eller endda gøre dette sløv. Ligesom det tog årevis at skabe denne monstrøsitet og i høj grad skyldtes regeringsindførelse af regulering, så vil midlet også gøre det. Ændring af en del af dette Kompleks adaptivt system vil sandsynligvis påvirke andre. Utilsigtede konsekvenser kan gøre tingene værre. Det vil kræve en fælles indsats fra læger, sygeplejersker, læge- og sygeplejepædagoger, hospitalsadministratorer, sundhedspolitiske eksperter, økonomer osv.

ALLE bliver nødt til det forstå Kompleksitet og ikke bare gribe dette an som en Kompliceret problem. De bliver nødt til at se på helheden af ​​problemet og ikke kun se det fra deres eget snævre perspektiv. De skal forstå, at det er lige så vigtigt at stille det rigtige spørgsmål som at komme frem til det rigtige svar. Alt for ofte har vi handlet på det rigtige svar på det forkerte problem og gjort tingene værre.

Én ting er dog sikkert: For det første den regeringssponserede pålæggelse af mangfoldighed, lighed og inklusion skal elimineres. Som Victor Davis Hanson påpeger, disse er absolutte ankre til funktionen af ​​et levedygtigt medborgerskab (inklusive en Medicin medborgerskab) og middelklasse. Det vil kun ske ved en politisk ændring her i landet. Det er ironisk at tænke på, at det mest markante fremskridt inden for folkesundhed i 2024 måske ikke er i hænderne på læger, videnskabsmænd, epidemiologer eller folkesundhedseksperter, men i hænderne på dette lands vælgere.

På det tidspunkt, du læser dette, vil vi vide, om det overhovedet er inden for mulighedens område...