Metadonvedligeholdelse antændte Amerikas opioidkrise

Gentaget historie: Glemte lektioner om narkotisk substitution

I skyggen af ​​Netflix-serien Smertestillende, kombineret med OxyContin dokumentarfilm-og plage af fentanyl overdoser- ligger et tilsløret kapitel af Amerikas opioidepidemi: "opfindelsen" fra 1965 af "Methadon Maintenance Treatment" (MMT) ved Rockefeller University. Dets øjeblikkelige kraftfulde bekendtgørelse fra det offentlige sundhedsinstitut tidoblede (!), inden for et årti, nationens antal af narkoafhængige sjæle.

Denne enorme udvidelse af metadonbrug skabte den metaforiske 'frugtbare jord' – inden for hvilken de senere, mere berygtede vinstokke fra opioidkrisen slog rod og trivedes. Sikkert, aggressiv markedsføring af Purdue Pharmas OxyContin og tilstrømningen af ​​fentanyl fra Kina (via Mexico) accelererede opioiddødsrater de sidste par årtier, men den paradigmeskift fra afgiftning til vedligeholdelse gjorde det først. 

Årtierne umiddelbart før, 1923 til 1965 – efter prof. David Courtwrights opfattelse, den "klassiske æra af narkotikakontrol; 'klassisk' i betydningen enkel, konsekvent og rigid" - havde bragt det omvendte, et stejlt fald i stofmisbrug. Ædruelighed, afholdenhed og samfundsmæssig misbilligelse dannede grundpillerne i, hvad der havde været en enormt succesfuld strategi for afvænning (fra opium-, morfin- og heroinafhængigheden i begyndelsen af ​​1900-tallet).

Årtierne umiddelbart efter, inden for "The Long Boom" (1980-2010), repræsenterer USA's længste sammenhængende velstandstid. Såkaldte "dødsfald af fortvivlelse" faldt næsten over hele linjen. Der var færre selvmord, og dødsfald som følge af alkohol- og stofmisbrug af enhver art faldt - undtagen opioider, den eneste stofklasse, der er blevet "medicinaliseret". 

Det nyligt tilpassede og bredt adopterede "Sygdomsmodel for afhængighed" snart analogiserede narkotiske stoffers metadon med diabetikeres insulin da begge kræver langvarig "erstatnings"-medicin - dog for enhver lignende "sygdom" af afhængighed af beroligende midler, kokain, alkohol eller barbiturater - forblev afholdenhed (antitetisk og hyklerisk) slutspillet. Det er stadig bemærkelsesværdigt, at den dag i dag ikke en eneste ivrig fortaler for sygdomsmodellen støtter fastholdelse af folk på benzodiazepiner eller kokain. Denne grelle kontrast kan ikke ses. 

Denne medikalisering af opioidafhængighedSelvom det er tydeligt og måske velmenende, ser det ud til at have givet bagslag for årtier siden allerede. I stedet for at begrænse brugen har det skabt et miljø, hvor opioidafhængighed har blomstret og overgået andre stoffer i USAs mest velstående år. Dette har støbt metadon ikke kun som et værktøj til behandling, men også som en potentiel bidragyder til selve det opiatproblem, det søgte at afhjælpe.

CDC's opioidepidemi-tidslinje kortlægger tre "bølger" (eller stadigt stigende tidevand) af opioiddødsfald. Det starter med OxyContin, bevæger sig gennem billigere heroins større rækkevidde og topper med fentanyls dødbringende bølge.

Hvad CDC's graf ikke viser, er optakten, metadonens forsømte, tavse svulmning i 70'erne, en tidevand, der hævede alle både, og løftede antallet af dem, der fysisk var bundet til opioider længe før CDC's "Wave 1" (sic) hit.

Hold dig informeret med Brownstone Institute

Navn *

Fornavn

Efternavn

E-mail *

Tilmeld

Denne næste, større tidslinje kontekstualiserer denne metadon "første bølge" ved at nå tilbage til 1914. Det 19. århundredes smag for rå opium var blevet afløst af brugen af ​​dets congener, morfin, (ofte med sidstnævntes "behandlende" afhængighed af førstnævnte)—med forudsigelige resultater: en ny morfinafhængighed. Ved århundredskiftet var heroin (alias diacetylmorfin) trådte ind som en lignende vordende frelser til morfins trussel, for blot at blive et større problem selv: en halv million heroinmisbrugere (blandt 100 millioner amerikanere). Proportionalt i 1914 var omfanget af opioidkrisen næsten lige så stort, som det er i dag; men i modsætning til den moderne situation aftog problemet støt og nåede faktisk nul.

I 1920'erne tog Amerika en fast holdning mod opiater, et skridt, der faldt sammen med en periode med økonomisk vækst og kulturel dynamik. De brølende tyvere blev defineret af velstand og fremskridt (og ja, forbud), med nationens kollektive fokus vendt mod innovation og bedring i efterkrigstiden snarere end disen af ​​narkotisk afhængighed. Tidens klare politik, der lagde vægt på ædruelighed og lovlighed, bidrog til et samfund, der var klar til de kommende krigsårs krav og sejre. Det var en tid, hvor valget for sundhed og produktivitet var klart, og skyggen af ​​heroin trak sig tilbage i kølvandet på nationale ambitioner.

Trods mod historiske lektioner bragte metadon frem i spidsen for behandling af heroinafhængighed - et bevidst omdrejningspunkt fra de dokumenterede, igangværende strategier. 1960'erne-70'ernes sundhedspolitikere omfavnede opioidmetadon som MMT, og efterlignede den gamle, forgæves cyklus med at bruge et opioid til at bekæmpe et andet.

Naturligvis var denne voldsomme vending iklædt moderne videnskabeligt sprog, hvor MMT's opfindere opfandt og hævdede en "metabolisk teori om afhængighed." Ikke desto mindre var det en bevidst afvisning af den tidligere nationale etos af modstandsdygtighed og personligt ansvar, der med succes havde reduceret antallet af opioiddødsfald til næsten nul - satte gang i den vedvarende opioidkrise, vi kæmper med i dag, og som nu dræber 100,000 amerikanere hvert år, næsten dobbelt så mange som hele Vietnamkrigen.

Lokal krise, national reaktion: Metadons misforståede udvidelse

Når Frankrig nyser, bliver hele Europa forkølet.

Metternich, 1848

I 1966 opstod landets første metadonklinik (fysisk og konceptuelt) fra New York Citys unikke situation: med dens afhængighedsrater 25 gange højere end resten af ​​landet. Byens tætte bystier lettede en desperat strøm fra fattige kvarterer som Harlem til rigere distrikter, hvilket gav næring til tyverier for at finansiere narkotikavaner. Byens løsning? Metadon. 

Metadon handlede mindre om restitution end socialt beroligende middel: ordineret til komfort i overklassen frem for underklassemisbrugeres langsigtede fordele, hvilket afspejler et markant skift fra tro på bedring til resigneret håndtering af symptomer. Eliterne besluttede at holde masserne pacificeret. Skabelon af et New York City-problem på landsplan udspillede sig på samme måde under Covid-19. Tætte, polyglot NYC-borough Queens' alvorlige (men afvigende) indledende udbrud førte til overreaktive restriktioner, der blev anvendt alle andre steder - (dengang, som tidligere) opblæst af New York Times' egen viral rækkevidde. Nitten-tresser-æraen New York Times ' generelt favoriserer metadon på samme måde formet politikker nationalt, omend det blev opfattet som at have gjort det snævert.

Brudte løfter, metadons fiasko: Mere kriminalitet OG mere afhængighed 

Lad os sætte scenen: 1960'ernes New York, USA's blomstrende knudepunkt for handel og kultur – omend med skarpe socioøkonomiske og racemæssige skel, stod over for en social udfordring på grund af heroinmisbrugere, primært i Harlem og Bedford-Stuyvesant. 

Fra William L. White's Heroinmisbrug i 1950'erne: "Tendensen med øget heroinbrug i fattige afroamerikanske og latino-samfund, der var begyndt før Anden Verdenskrig, fortsatte. Faktisk var heroin i de samme kvarterer, som det altid havde været i, men der boede i disse kvarterer havde ændret sig...[og afgørende...]Afhængighed, som William Burroughs bemærkede engang, er en 'eksponeringssygdom,' og de, der blev afsløret i 1950'erne, ændrede sig, efterhånden som kvartererne ændrede sig". 

Heroinmisbrug var på det tidspunkt langt fra et nationalt problem. New York Citys relativt lille antal, ~17,000 individer, ikke desto mindre omfattede fuldt ud halvdelen af ​​landets heroinmisbrugere (med kun 4% af den amerikanske befolkning). White fortsætter:

Narkotikaafhængigheden var faldet så dramatisk under Anden Verdenskrig, at Bureau of Narcotics planlagde at gøre et sidste skub for intensiveret håndhævelse af eliminere Amerikas narkotikaproblem. Bureauet fortsatte med at prale i 1950'erne af, at antallet af narkotiske afhængige i USA var skrumpet til det laveste niveau i moderne historie...fra 500,000 i 1914 til 250,000 før Anden Verdenskrig og til et rekordlavt estimat på 34,729 (landsdækkende) ) [ca. 1 % af dagens kohorte].

Denne "klassiske æra" af narkotikakontrol blev også afspejlet i lav kriminalitet og en lav drabsrate (som afbildet under); (NB: NYCs befolkning var rimelig statisk 1930-1990). Ganske vist steg antallet i begyndelsen af ​​1960'erne, men ikke højere end i 1930'ernes Store Depression. Det var ikke et spørgsmål om "drastiske tider kræver drastiske foranstaltninger", før efter en drastisk foranstaltning (omslaget i politik med MMT) eksploderede drabsraten, se 1990'erne. Progressive (definitivt) "ser fremad" og afbød de discipliner og disciplinære foranstaltninger, der havde bragt det tidligere højdepunkt ned.

Selv på denne æras højdepunkt i den store depression var drab fire gange lavere end i 1990'erne, 20 år inde i metadon-æraen. Omvendt var de 35 år før MMT en periode med relativ ro, med lave drabsrater. Korrelation er ikke årsagssammenhæng, men der er en massiv stigning i drab, der falder sammen med MMT-ekspansion. 90'erne viser et dramatisk fald, der hænger sammen med strengere retshåndhævelse under Giuliani (som gjorde alt, hvad han kunne for at stoppe bysponsorat af MMT) og Bloomberg.

Post-de Blasio, igen er der en stigning i kriminalitet. Det er rimeligt at sige, at metadon, selvom det dvælede som en historisk "fix" (ordspil beregnet), fuldstændig undlod at tackle selve det problem, som det blev implementeret imod. Dataene tyder på, at både narkotikapolitik og de underliggende sociale direktiver påvirker kriminalitetsraterne. Tallene er reelle og giver os et klart budskab, som fortalere for sygdomsmodellen vælger at ignorere.

I begyndelsen af ​​1960'erne steg New York Citys kriminalitetsrate, hvilket fastholdt et stabilt overskud på 50 % over landsgennemsnittet. Ingen tvivl om, at det blev drevet af landets højeste heroinafhængighedsrate og deraf følgende tyveri. Så forbrydelsen - "diagnose" var korrekt, men MMT "kur" (beslægtet med "flere igler") var sandsynligvis årsagen, og at holde fast i det forværrede kun det underliggende narkotiske problem, hvilket øgede antallet af brugere, kriminalitet og dødsfald. I modsætning hertil halverede Giuliani kriminalitet med "knuste ruder"-politi, og falder New York City UNDER landsgennemsnittet.

In 1970, Dr. Robert Baird fra Harlem's "Hjælp narkomaner frivilligt at afslutte narkotika" fornemmede dette og forudsagde et metadon-blowback/-debacle: 

Metadon er ikke noget større gennembrud; det er et stort sammenbrud. Der er absolut ingen forskel på at erstatte heroin med metadon; slutresultatet er det samme - du har en person, der er afhængig. Det har (været på gaden) siden 1945; børnene i Harlem kalder dem 'dollies'.

For metadonmodtagerne blev der dannet et binært: Hold fast i vedligeholdelsen eller sælg dosen, en ulovlig medvind - der skabte nye "proxy" narkotikahandlere. De oprindelige forhandlere, langt fra at opgive deres handel, udvidede simpelthen deres græstørv. Metadon, tænkt som en samfundsmæssig salve, blev i stedet en markedskraft, der skubbede heroin ind i nye territorier.

For metadon-"donorerne", trygt placeret på universiteter og hospitaler, var det at give en nyligt lovlig erstatning for heroin beslægtet med den nutidige medfølende handling at barbere sit hoved i solidaritet med en kræftpatient. Men i modsætning til den opløftende gestus, som ikke ændrer nogen medicinsk virkelighed, spredte metadonprogrammet "kræften" af stofbrug, hvilket bragte et større antal på tværs af et bredere spektrum af samfundet ned til et nyt niveau af afhængighed og totalt tab af handlekraft over deres liv, bundet som de er til den daglige vandretur til metadonklinikken hver morgen, bliver observeret i rent faktisk at indtage stoffet og bliver tilfældigt stoftestet. Metadonpatienter er ikke tiltænkt af Disease Model-fortalere at være uafhængige individer nogensinde igen for resten af ​​deres naturlige liv. 

Equality of Misery: Metadon fiksede ikke Harlem, det spredte fortvivlelsen

Genlyd af Winston Churchills kritik af socialismen- "Kapitalismens iboende last er den ulige fordeling af velsignelser. Socialismens iboende dyd er lige deling af elendighed”—vedtagelsen af ​​metadonvedligeholdelsesterapi (MMT) skabte denne sidstnævnte ”lighed”. 

Med fare for at have en for mange barberede hoved-analogier, leder dette tankerne hen på en joke: 

En skaldet mand tilbyder 1,000 dollars for at få hans hoved til at se "ligesom" ud som hans hårede frisør. Barberen fortsætter med at barbere begge deres hoveder fuldstændigt - hvilket gør dem lige skaldede, og stikker pengene i lommerne. Kunden er mindre end begejstret.

På samme måde spredte metadonvedligeholdelse, der sælges som den medicinske videnskabelige løsning på Harlems heroinproblem, bare elendigheden ensartet landsdækkende uden virkelig at løse det underliggende problem. I 1960 var sorte syv gange mere tilbøjelige til at tage heroin. Halvtreds år senere var hvide lige så sandsynlige som ikke-hvide. I mellemtiden var det samlede antal misbrugere vokset 25 gange højere.

Den resulterende industri - her kun delvist kaldet, "Metadon-industrikomplekset” (MIC) – havde, selv i sine begyndende stadier, enormt gunstig PR, via den lokale New York Times, folkesundhedsledere og intellektuelle. Som med Covid-19 blev beslutninger truffet centralt, føderalt med konsekvenser og konsekvenser, der bølgede udad. I slutningen af ​​1960'erne så nogle yderligere metadonklinikker, men deres antal kraftigt udbredt i begyndelsen af ​​1970'erne under lempelse af føderale regler og Nixons vedtagelse af hans 1970 Controlled Substance Act, som skabte et massivt føderalt bureaukrati, der afløste sundhedsbeslutninger på statsniveau.  

I april 1971, FDA omklassificerede metadon fra et "undersøgende nyt lægemiddel" til et "nyt lægemiddelanvendelse", hvilket betydeligt udvider dets brug. Denne ændring skrottede kritiske sikkerhedsforanstaltninger, især forbuddet mod at ordinere til gravide kvinder, hvilket resulterede i deres manglende evne til at beskytte deres egne nyfødte babyer mod de samme narkotiske abstinenssymptomer, som metadon-ordinerende læger anså for at være for svære for mødrene at udholde. Dette er fortsat en grusom bivirkning af politik løsnet under dække af tilgængelighed, fordi afhængighed (tilsyneladende) er en sygdom, der kræver løbende behandling. 

Det mest kritiske skift var dog fjernelsen af ​​dosis- og behandlingsvarighedshætter. Denne effektivt institutionaliserede og fastholdt patientafhængighed og transformerede metadonbehandling til en ubarmhjertig levetid abonnementsmodel. Denne model, understøttet af regulatorisk støtte og licensudstedelse, garanterer metadonklinikker en sinecure: bidrager til et evigt rentabelt "metadon industrikompleks"- der trives med at opretholde afhængighed i stedet for at helbrede den. Deres "kunder" er tvunget til at holde dem i gang af regeringen og domstolene.

Som afspejlet i grafen nedenfor førte disse afslappede regler til en eksponentiel vækst i metadonpatienter - fra 9,100 i 1971 til så mange som 85,000 i 1973 - og satte en 'første bølge' af opioidafhængighed i gang, som varslede senere stigninger.

Indrammet som en folkesundhedsløsning voksede metadonklinikker, især i New York City, beslægtet med en "Starbucks for opioider:" fastholdelse af afhængighed sikrede stabile indtægter fra føderale og lokale fonde, på trods af tidlige advarselsskilte og samfundets modstand.

Mr. Austin sagde han:

"rystede ved at tænke på det problem, East Harlem ville stå over for, hvis heroin blev gjort lige så frit tilgængeligt som metadon." Mrs. Mildred Brown, formand for samfundets bestyrelse: "Et vedligeholdelsesprogram ønskede at komme ind og bringe 500 afhængige med sig. Jeg sagde, at East Harlem har nok af vores egne afhængige, vi behøver ikke at importere nogen. Vi er nødt til at nærme os hver enkelt misbruger som et menneske og finde ud af, hvad der motiverer hans afhængighed og ændre det.”

METADON-PLANER, DER blev scoret i HARLEM 23. april 1972

"skadereduktion"

Uden at komme i forkøbet er det afgørende at drage paralleller mellem de MMT'er, der blev indledt i slutningen af ​​1960'erne, og de nåleudvekslinger, der kom senere, og som begge dukker op som intellektuelle elite-genererede løsninger, der angiveligt er rettet mod underklassen. MMT-rationale faldt ind under rubrikken, "medicinalisering". Dette er velsagtens forløber for udtrykket "skadereduktion". Her er en Google Ngram markering af termernes litterære hyppighed (sammen med en anden, der antyder, at metadon hjælper i stedet for at forhindre heroinbrug inden for en lignende tidsramme).

I slutningen af ​​1980'erne (HIV/AIDS-æraen) tilblivelse af nåleudveksling faldt under udtrykket "Harm Reduktion”—et udtryk så behageligt som 'overkommelige boliger'og “forbedre adgangen til pleje” få uenighed til at virke tabu. Og faktisk foretrækker vi vores nåle rene; alligevel udsender disse accept af dårlig opførsel. Nåle på apoteker og kondomer i mellemskoler er påtegninger, der er ødelæggende for personligt ansvar og indre disciplin. At fjerne konsekvenserne dyrker ikke forsigtighed. Derudover er det fuldstændig unødvendigt at give kanyler eller "sikre injektionssteder", da heroin simpelthen er morfin, som stadig er tilgængeligt i sikre piller af farmakvalitet gennem en læges recept.

Sådanne strategier forstørrer uvægerligt de problemer, de søger at løse. 

I 1988, New York City Council's Black and Hispanic Caucus advarede om nåleudvekslinger:

Det er hinsides al menneskelig fornuft og sund fornuft, at byen deler nåle ud til stofmisbrugere, når politi og borgere er blevet ofre i narkokrigen.

Disse politikker blev påtvunget samfund, hvis faktiske behov og omstændigheder er vidt forskellige fra de politiske beslutningstageres, som fortæller sig selv, at de ved bedre, da de er bedre uddannede, videnskabelige og har byrden til at "opløfte" de store uvaskede. Underklassen, der ofte er mest påvirket af sådanne politikker, oplever, at deres stemmer og præferencer er tilsidesat af en top-down tilgang, der ikke stemmer overens med deres levede erfaringer.

Skadesreduktionsstrategier er gennemsyret af en pragmatisme, som nogle kritikere hævder grænser til defaitisme. Omvendt er afholdenhed en tilgang, der udfordrer individer til at hæve sig over deres omstændigheder, og advokerer for individuel bemyndigelse over ren ledelse. At stræbe efter afholdenhed er lidt ligesom Churchills syn på kapitalismens beklagede "ulige fordeling af velsignelser:" fyldt med uligheder i succes. 

Ligesom at holde op med at ryge er en opgave, som nogle spøg har mestret mange gange, så udelukker svigtende ædruelighed ikke muligheden for en eventuel succes. Den "klassiske æras" vægt på individuel styrke og vedholdenhed førte til næsten nul opiatbrug; nutidens eftergivende holdning ser højere afhængighedsrater end nogensinde, og konsekvenserne af denne mildhed viser sig mere dødelige end bilulykker, som i det mindste opstår, når man forsøger at gå "et sted" i modsætning til "ingen steder."

Under de kulturelle skift i 60'erne og 70'erne steg alkoholforbruget, men antallet af drikkende forblev stabilt, og dødsulykkerne steg ikke. Bartendere, selvom dispensere af spiritus, så ikke deres kunders antal stige, da klinikker har set opioidbrugere formere sig. De kan misunde læger for deres evne til at have skabt et sådant bundet marked (drevet af medicinsk-juridisk sanktion snarere end forbrugernes valg). Det er lærerigt, når vi stiller spørgsmålet "Hvem er de ultimative modtagere af denne medicinskiserede tilgang til afhængighed?" at se på de "medicinaliserede" marginaliserede. Se venligst dette fremragende fotoessay, 2016: "LIV OG TAB PÅ METHADONE MILE".

Markedsflod: Forskrevne stoffer sænker heroinpriserne

Efterhånden som metadonklinikker spredte sig, tilpassede organiseret kriminalitet sig – aksiomatisk, både kriminel og organiseret –. Heroinhandlere, der stod over for svindende kundebaser, trak sig ikke tilbage (eller blev revisorer og rejsebureauer); de forgrenede sig og målrettede mod yngre demografi og uudnyttede kvarterer med lavere priser. Vi ser begge aspekter i disse to citater:

Nye heroinbrugere omfatter unge i et stadigt stigende antal. I 1988 var gennemsnitsalderen for heroinbrug i USA 27; i 1995 blev gennemsnitsalderen for selvrapporteret heroinbrug reduceret til 19 år.

Teenagers heroinbrug: en anmeldelse, 1998

Heroinbrug er skyrocket blandt middelklassens teenagere i forstaden…Siden 2002 er initieringer af heroin steget med 80 procent blandt 12- til 17-årige.

2012

Regeringens indgriben oversvømmede markedet med metadon, hvilket sænkede heroinpriserne. Som Adam Smith måske bemærker, tiltrækker lavere priser uundgåeligt flere brugere. Desuden forblev enhver metadonbruger evigt modtagelig for øjeblikkelig genafhængighed. 

"Wave 2" fra 2000'ernes opioidkrise afspejlede dette tidligere mønster: dens "renere heroin til lavere priser” faldt sammen med introduktionen af ​​Suboxone. Dette skift fulgte 2000 Drug Abuse Treatment Act (DATA), som tilføjede buprenorfin-et mindre beroligende opioid - til det medicinske arsenal mod afhængighed, med det formål at reducere stigmatiseringen af ​​behandling, der ses i metadonklinikker; mens den ironisk nok understreger manglerne ved sin forgænger.

Det første årti af Suboxone oplevede en vækst endnu hurtigere end metadons, fra nul til en million brugere. Det efterfølgende årti bragte en yderligere stigning på 50 % til ~1.5 millioner nuværende brugere. Og alt dette uden et bemærkelsesværdigt fald i metadon "-tælling." Endnu en gang på trods af al denne ekstra "behandling" af "sygdommen" er det lidt som en hund, der jager halen. Altid undvigende er "målet", da den overordnede uafhængige "ikke-behandlede" opioidbrugerkonto altid overstiger det beløb, vi giver i behandling. Har der nogensinde været nogen anden sygdom, hvis ubehandlede brugere udvider sig, jo mere vi behandler de andre? Det eneste eksempel ville endnu en gang være det middelalderlige "flere igler"-eksempel på blodudslip for at kurere træthed.

Følgende diagram viser, at der er et faldende "gab" i "ubehandlet", uafhængig opioidbrug; men dette "Suboxone-årti" så en 50% samlet stigning i opioidbrug. Der var en million helt nye brugere af buprenorphin, og omkring 850,000 flere brugte opiater/opioider generelt. Og hvis formålet med buprenorphin var at få metadonbrugere ud af deres dystre omgivelser til gladere steder, lægekontorer - tilsyneladende, metadonklinikkerne (og "MIC”) syntes ikke at have skrevet under på det: holde robuste tal, en halv million forbundne sjæle (til $126/uge, $3.2 milliarder/år).

Stigende buprenorphin, endnu et statsligt opioid tilføjet til blandingen falder igen sammen med et fald i den effektive heroinpris (den sænkede pris for at blive høj; pris/renhed). Her er den europæiske heroinprisudvikling. Europa godkendte Suboxone i 2006. Vores mønster er uden tvivl det samme, vi henter heroin fra de samme steder og netværk.

Den ubarmhjertige cyklus af opioidbehandling afspejler det tåbelige ved at bruge kviksølv til behandling af syfilis i det 19. århundrede, hvor 'medicinen' ofte forværrede lidelsen. I vores tid svulmer hver bølge af "behandling" blot op i rækken af ​​de ramte, en bitter ironi, hvor kuren nærer sygdommen, som altid kommer ud af kontrol.

Cui Bono?

De spirende metadon- og buprenorphinmarkeder ligner mindre et medicinsk initiativ end et økonomisk, og blomstrer op i en industri på 16 milliarder dollars understøttet af skatteydernes dollars (via Medicaid og Medicare-udbetalinger). Prisen på heroin, metadon og Suboxone var altid højere end de lavt knuste valmueskaller, ligesom deres doser. Efterhånden som doser og afhængighed vokser, vokser overskuddet også – og de sociale omkostninger eskalerer tilsvarende. Overlejring af samtidige metadontællinger Supplerende sikkerhed Handicap Indkomstdata kortlægger en samtidig fordobling af begge i løbet af 1990'erne. Er det en tilfældighed?

Det er ikke som om 1990'erne var en særlig farlig tid. Igen var dette under "det lange boom" af velstand, der faldt sammen med automatisering og større sikkerhed. Til sammenligning, antallet af rapporterede brande faldt med 50 % i samme årti.

Metadonklinikker og buprenorphinproducenter, som Suboxones Reckitt Benckiser (nu omdøbt til Invidior), har skabt et bundet marked, der trives uden konventionel markedsføring og reklame - gennem en cyklus af kronisk behandling pålagt af læger og dommere.

Sygdomsmodellen for afhængighed har resulteret i to samtidige udvidelser: en spirende opioidmedicinsk industri og eskalerende opioid-relaterede dødsfald. Dette rejser et skarpt spørgsmål: Nærer vi en kur, eller fodrer vi en epidemi?

Sygdomsmodellen for afhængighed fejler. Mennesker har sjæle.

Metadon vedligeholdelse blev pioneret af de gifte Drs. Vincent Dole og Marie Nyswander sammen med Dr, Mary Jeanne Kreek ved Rockefeller University. 

De

… tog det perspektiv, at langtidsafhængige fortsatte med at bruge heroin og gentagne gange faldt tilbage til heroinbrug efter afgiftning, stoffri behandling eller fængsling i et forsøg på at rette op på en grundlæggende metabolisk ubalance (sic). Om ubalancen var forårsaget af selve stofferne, af personens genetiske begavelse, af traumatiske udviklings- og miljøoplevelser eller en kombination af disse faktorer var ukendt. Deres vision blev kendt som den "metaboliske teori."

Metadon: historie, farmakologi, neurobiologi og brug; Green, Kellogg og Kreek (hende selv)

Påstanden om, at afhængighed stammer fra en specifik metabolisk fejl, mangler konkret bevis. Mennesker er tilbøjelige til at blive afhængige (videospil, pornografi, hasardspil, kosmetisk kirurgi, steroider, svineri, kokain, kaffe, alkohol – you name it) – hvilket gør "sygdoms"-mærket både usikkert og nyligt forudindtaget. Hvor mange af disse "sygdomme" oplevede det gamle Rom? 

Omvendt indebærer "recovery" adaptiv modstandskraft mere end permanent svækkelse. Hjernescanninger et al. indikerer "ændringer" under afhængighed afspejler hjernens reaktion på ethvert dybtgående tab, og vigtigere er de reversible. At falde ind (og ud af) kærligheden følger de samme mønstre, neurokemisk osv. Nogle ønsker endda at "behandle" "afhængighed af kærlighed."

Ikke desto mindre blev MMT set som en 'progressiv' løsning, der passede til det bredere skift fra midten af ​​århundredet i Amerika, hvor medicinske teknologier i stigende grad blev set som løsninger på sociale problemer. Tidlige metadonudbydere analogiserede:

Den tidligere misbrugers medicinske afhængighed af metadon er en parallel til (type I) diabetikerens afhængighed af insulin...Sygdommen helbredes ikke, men bringes under medicinsk kontrol.

(multilæge) Udvalg for udvidet metadonbehandling, 1970

Metadon kan ikke give dig et job, eller gode manerer eller gøre dig læsefærdig. Men for at helbrede de medicinske symptomer på heroinafhængighed, (metadon er lig med), hvad insulin er for diabetikere.

Dr. Edwin A. Salsitz, direktør for (NYC's første og største MMT-program, Beth Israel NY 1997

Bortset fra at det ikke er det! Hele diabetikere uden insulin dør; heroinmisbrugere (efter abstinensprøverne) blomstrer. Desuden er den gennemsnitlige insulindosis identisk tilstand for tilstand - men ikke for metadon:

Dr. Kreek beklagede, at 90% af verden ikke får MMT, men alligevel har intet metadonfrit land øget sine opioiddødsfald mere end USA i de sidste 60 år. Den nærmeste konkurrent ville være Rusland, men de har kun ~20 % af vores opioiddødelighed. 

Heroin var ukendt i Sovjetunionen, indtil dets tropper invaderede Afghanistan i 1979 (-så nu) Rusland har en opioidafhængighedskrise omtrent lige så alvorlig som USA's (men) ingen metadon som erstatningsterapi. Russiske læger foragter en sådan "blød" behandling. Vi kalder en persons afhængighed i remission, hvis de er helt stoffri. Ellers ikke.

Dr. Morozova er en af ​​systemets succeshistorier; hun krediterer sin "hårde kærlighed" med at helbrede hende for hendes heroinmisbrug. Men da hendes treårige program sluttede, vendte hun sig mod en del af vestlig afhængighedskontrol, der har fanget bredt i Rusland – Anonyme Narkomaner. "De 12 trin reddede mit liv," siger hun.

(2017)

Gentænkning af afhængighed: Hvis ikke en sygdom, hvad så?

Dr. Mitchell Rosenthal, uden en økonomisk andel i MMT (eller MIC), men - for at være retfærdig, en konkurrent til afholdenhed rettet Phoenix hus- udtalte: 

Metadon er et meget nyttigt lægemiddel til et begrænset antal mennesker. Det er blevet oversolgt for en lang række mennesker. Fordi mange misbrugere misbruger flere stoffer og har begrænsede uddannelses- og jobfærdigheder, vil de ikke blive kemisk fikset ved at give dem et andet stof.

(1997)

Folk, der kommer ind i Phoenix House, er i det væsentlige fremmede for sig selv. Vi giver dem den støtte, de har brug for til at dele deres destruktive hemmeligheder, for at kaste af sig deres skyld, for at rense deres raseri og for at frigøre deres potentiale.

(2009)

I modsætning til "sygdomsmodellen" er Dr. Rosenthals opfattelse på linje med det modsatte "Adaptiv model" der betragter afhængighed som en reaktion på miljømæssige og personlige stress-såsom økonomiske vanskeligheder, social isolation eller familieproblemer og understreger rollen af ​​sociale og psykologiske interventioner. Det hævder, at forbedrede mestringsstrategier effektivt kan håndtere afhængighed.

For hver anden stofmisbrugsafhængighed er den adaptive model operativ (selv om den ikke er anerkendt; alt er en "sygdom"). Anonyme Alkoholikere og Anonyme Narkomaner lægger vægt på personlig vækst og støtte fra lokalsamfundet. Medlemmer udforsker deres personlige udfordringer og adfærd i et støttende gruppemiljø, som hjælper dem med at udvikle nye mestringsmekanismer og genopbygge deres sociale forbindelser. AA lykkes for en stor del gennem at fylde "Gudstort hul i menneskets hjerte."

Hvad forkynder denne trang og denne hjælpeløshed ellers, end at der engang var i mennesket en sand lykke, hvoraf kun det tomme aftryk og spor er tilbage? Dette forsøger han forgæves at fylde med alt omkring sig, idet han i ting, der ikke er der, søger den hjælp, han ikke kan finde hos dem, der er, skønt ingen kan hjælpe, eftersom denne uendelige afgrund kun kan fyldes med en uendelig og uforanderlig genstand; med andre ord af Gud selv.

BlaisePascal, Pensees VII(425)

Pascal tænkte bestemt ikke på heroinafhængighed, da han skrev dette, men der er intet, der forhindrer os i at tænke på det, når vi læser det. Han fortsatte med at sige noget, som dem i bedring måske forstår: vi er "født ind i en dobbeltsidig verden, der former os til dobbelte emner, og så vi har let ved konstant at afvise Gud og bedrage os selv om vores egen syndighed."

I min egen erfaring med at behandle narkotiske afhængige (i næsten et årti; ved at bruge Suboxone som en 4-måneders "nedadgående rampe" mod ædruelighed), fandt jeg ud af, at dem, der havde de bedste chancer for at få succes (på det tidspunkt), var dem, der fulgte en vej i retning af at gøre det bedre i de "Fem F'er" (tro, midler (dvs. arbejde), familie, venner og kun til sidst sjov).

Genopretning fra afhængighed er ikke en lineær rejse, og den er kendetegnet ved dens prøvelser, tilbageslag og i sidste ende modstandsdygtighed. Dette er eksemplificeret i historien om en patient: en kriminalbetjent (blev dårligt, skubbede stoffer ind i fængslet for en narkotisk "kommission"), der fejlede programmet, og han selv, tæskede i frustration, (højlydt) kaldte mig en 'a* *hul.' Se og se – måneder senere efter at have udforsket muligheder, der imødekom hans umiddelbare ønsker, vendte han tilbage. Med eftertanke kom en erkendelse af, at hård kærlighed er det, der gør forskellen: "Jeg tror, ​​jeg har brug for et hul som dig for at hjælpe mig med at blive 'ren' i virkeligheden." Den tid var en succes, med forskellen: hans attitude, motivation og hensigt. 

Appendiks I: Sammenstilling mellem "sygdoms" og "adaptive" modeller for afhængighed

Dette bilag præsenterer Bruce K. Alexander's 1990 arbejde fra Journal of Drug Issues, udforsker den adaptive model for afhængighed. Hans studie, Det empiriske og teoretiske grundlag for en adaptiv model for afhængighed, foreslår, at afhængighed ofte tjener som en adaptiv strategi til at klare livets udfordringer, idet den afviger fra de strengt biomedicinske perspektiver, der er kommet til at dominere feltet. 

Denne N-gram seergraf afslører, hvilken teori der har "vundet" denne debat. Siden omkring 1990 har sygdomsmodellen vundet en overvældende udbredelse i forhold til den adaptive model. Dette skift understreger et bredere skridt i retning af at se afhængighed gennem en biomedicinsk linse, hvilket i væsentlig grad former behandlingstilgange og offentlig politik.

Her er de fem vigtigste forskelle:

1. Afhængigheds karakter:
   • Sygdomsmodel: Afhængighed betragtes som en sygdom, der kræver ekspertbehandling. Personer med afhængighed anses for at have fået en sygdom, der driver deres vanedannende adfærd.
   • Adaptiv model: Afhængighed betragtes ikke som en sygdom eller nogen form for patologi. I stedet portrætterer den misbrugere som (teoretisk) ellers raske individer, der ikke har været i stand til fuldt ud at integrere sig i samfundet og dermed henvende sig til den mest adaptive erstatning, de kan finde.
2. Retning af årsag og virkning:
   • Sygdomsmodel: Afhængighed ses som årsagen til en lang række andre problemer.
   • Adaptiv model: Afhængighed ses oprindeligt som et resultat af allerede eksisterende problemer. Selvom en vanedannende livsstil kan skabe nye problemer eller forværre eksisterende, er disse ikke nok til at opveje dens opfattede adaptive fordele for individet.
3. Kontrol over afhængighed:
   • Sygdomsmodel: Individer fremstilles som værende under kontrol af stoffet eller som værende "ude af kontrol."
   • Adaptiv model: Skildrer afhængige individer som aktivt kontrollerende deres egen skæbne og træffer valg, der er selvstyrende og målrettede, selvom disse valg ikke altid er bevidste.
4. Eksponeringens rolle:
   • Sygdomsmodel: Eksponering for et lægemiddel eller en aktivitet ses som en væsentlig årsagsfaktor i udviklingen af ​​afhængighed.
   • Adaptiv model: Den væsentligste årsag til afhængighed tilskrives en svigt i integrationen mellem individet og samfundet. Eksponering for stoffer er simpelthen en måde at introducere nogen til en mulig erstatningsadaptation; uden de underliggende integrationsproblemer ville blot eksponering ikke føre til afhængighed.
5. Biologiske fundamenter:
   • Sygdomsmodel: Trækker på den medicinske tradition for biologi, med fokus på de patologiske aspekter af afhængighed.
   • Adaptiv model: Baseret på evolutionær biologi, med vægt på tilpasning og samspillet mellem et individs egenskaber og deres miljø.

Alt godt, men som med Covid kan "vinderne" være noget forudbestemt. "Eksperterne" har vejet ind:

Appendiks II: En serendipitous opdagelse af Bruce K. Alexanders arbejde og det indflydelsesrige rottepark-eksperiment

I løbet af at skrive denne artikel er jeg først lige nu stødt på teorierne om psykolog Bruce K. Alexander, en figur, jeg ikke kender til trods et årti brugt på at arbejde med afhængighed og detox. Jeg havde hørt om "Rat Park" eksperiment (som det nok har dig). Rotter opstaldet i berigede, sociale miljøer ("rotteparken") indtog langt mindre morfin sammenlignet med dem under isolerende forhold, hvilket tyder på, at afhængighed mere er en reaktion på sociale og miljømæssige faktorer end blot kemiske kroge.

Alexanders synspunkter artikuleres gennem tre centrale punkter udledt af hans omfattende forskning:

1. Stofmisbrug er kun et lille hjørne af afhængighedsproblemet. De fleste alvorlige afhængigheder involverer hverken stoffer eller alkohol. "Definition af 'afhængighed'", 1988
2. Afhængighed er mere et socialt problem end et individuelt problem. Når socialt integrerede samfund fragmenteres af interne eller ydre kræfter, øges afhængighed af alle slags dramatisk og bliver næsten universel i ekstremt fragmenterede samfund. Globaliseringen af ​​afhængighed 2009
3. Afhængighed opstår i fragmenterede samfund, fordi folk bruger det som en måde at tilpasse sig til ekstreme sociale dislokationer. Som en form for tilpasning er afhængighed hverken en sygdom, der kan helbredes, eller en moralsk fejl, der kan rettes ved straf og uddannelse. "En ændring af mødested for afhængighed: Fra medicin til samfundsvidenskab" 2013

Bestræbelser på at bremse afhængighed (via sygdomsmodellen) har ikke været effektive; ærligt talt har det været den mest kontraproduktive fiasko. Mange fagfolk undlader at hjælpe de fleste afhængige sjæle, og den "avancerede videnskab" af MMT og erstatningsnarkotiske behandlinger har kun lykkedes med at forbedre deres egne positioner. Den virkelige løsning ligger i at værdsætte den vej, modenhed og vækst, der er nødvendig for hvert individ.

Under Trump-æraen, fra 2017 til Covid-19-nedlukningerne i 2020, oplevede USA det første fald i opioidoverdosisdødsfald i årtier, en kendsgerning stort set ignoreret af medierne. Mens stigningen i fentanyl hyppigt blev rapporteret, blev det samlede fald i dødsfald næsten fuldstændig unævnt. Her vil jeg give New York Times kredit.

Dette fald i opioid-relaterede dødsfald kan i sig selv ikke tilskrives nogen direkte narkotikaindsats fra præsident Trump – men snarere til hans økonomiske tryllestav, der genererede historisk lave arbejdsløshedsrater. Under Trump faldt arbejdsløsheden til under 4%, betydeligt lavere end gennemsnittet af ~7-8% i Obama-årene. Denne økonomiske forbedring gavnede især de marginaliserede dele af befolkningen, som ofte er mest sårbare over for opioidafhængighed og fortvivlelse. Med flere personer ansat viste cyklussen af ​​opioidsalg, brug og overdosis tegn på svækkelse. 

Dette resultat er meget i overensstemmelse med prof. Alexanders adaptive model. Mit sidste ønske ville være, at sygdomsmodellen ville tilpasse sig den.