Af alle de Covid-"kaninhuller", jeg er gået ned i, førte hver enkelt til, at jeg gik ind i en ofte offentlig "videnskabskamp", hvoraf kun nogle har "vundet". Men jeg vandt et par stykker, ingen mere vellykket end da jeg øjeblikkeligt lukkede ned for den chokerende og hurtigt udbredende tvangspraksis fra skadestue- og intensivlæger med at sætte Covid-patienter i respirator "tidligt."
Som chef for Critical Care Service og medicinsk direktør for Trauma and Life Support Center ved University of Wisconsin (vi kaldte centret "the TLC" for kort, men dybest set var det bare navnet på den primære ICU på UW), var en af de mere erfarne ICU-klinikere. Jeg var også kendt som en "vent-nørd". Faktisk stammede en af grundene til, at jeg blev lunge- og kritisk læge, fra en tidlig fascination af at betjene mekaniske ventilatorer. Efterfølgende har jeg længe undervist i håndtering af akut respirationssvigt og mekanisk ventilation til medicinstuderende, beboere og stipendiater. Et af mine kerneundervisningspunkter fokuserede på at identificere den optimale timing for beslutningen om at skifte en patient til en mekanisk ventilator.
Vejledning i, hvordan man træffer beslutningen, er enkel konceptuelt, men stressende kompleks i praksis. Grundlæggende er tidspunktet for overgangen til mekanisk ventilation, at du altid vil skyde for "ikke at gøre det for tidligt", mens du også "ikke forsinker til for sent." Se hvor enkelt det er?
Årsagen til denne tilgang er, at mekaniske ventilatorer er "dobbeltæggede sværd", idet de absolut kan være livreddende, når de virkelig er indiceret (fordele opvejer risici), men de kan også skade lungerne, når de bruges ufaglært eller for tidligt, fordi ved at placere nogen på en mekanisk ventilator forværrer dette automatisk deres prognose såvel som deres tid til restitution.
Den forværrede prognose stammer fra de skadelige virkninger af mekanisk ventilation, som ofte kræver langvarig sedation og immobilitet, som så kan forårsage forvirring, delirium, muskelatrofi og svaghed. Alt dette forlænger patienternes helbredelse og åbner dem op for at udvikle komplikationer (jo kortere tid du tilbringer på en intensivafdeling, jo bedre vil du klare det).
Så timingen af beslutningen er afgørende - gør det for tidligt, og du vil gøre det unødvendigt i en del af tilfældene, og at gøre det for sent fører til en procedure med højere risiko (handlingen med at intubere en person i alvorlig nød med lav ilt er meget mere risikabelt end hos en mere stabil patient). Så at vide, hvornår man skal gribe ind, når en patients respiratoriske status forværres, er et kritisk og udfordrende patientplejeproblem.
Denne udfordring beskrives bedst af professor Martin J. Tobin, som jeg kalder "Gudfaderen" for mekanisk ventilation, da han er forfatteren til "Bibelen" om mekanisk ventilation, en 3-tommer bred lærebog kaldet Principper for mekanisk ventilation. Det er den eneste medicinske lærebog, som jeg har læst fuldstændigt... to gange. Se, jeg fortalte dig, at jeg var en udluftningsnørd. Fun fact: Professor Tobin var ekspertvidne i George Floyd-kriminalsagen, mens jeg var ekspertvidne i den civile sag). Dr. Tobin påberåber sig analogien af de mytiske græske havmonstre af Homer kaldet Psylla og Charybdis, når han diskuterer, hvordan man "indstiller" den mekaniske ventilator korrekt, men jeg tror, at analogien gælder lige så godt med hensyn til timingen og initieringen af mekanisk ventilation.
Fra Wikipedia:
Skylla , charybdis var mytiske havmonstre bemærket af Homer; Græsk mytologi placerede dem på modsatte sider af Messina-strædet mellem Sicilien , Calabria, på det italienske fastland. Scylla blev rationaliseret som en klippe stime (beskrevet som et sekshovedet havmonster) på den calabriske side af sundet og Charybdis var en spabad ud for Siciliens kyst. De blev betragtet som maritime farer placeret tæt nok på hinanden til, at de udgjorde en uundgåelig trussel mod forbipasserende sømænd; at undgå Charybdis betød at passere for tæt på Scylla og omvendt. Ifølge Homers beretning, Odysseus blev rådet til at gå forbi Scylla og kun miste nogle få sømænd, i stedet for at risikere at miste hele sit skib i hvirvelpoolen.[3]
På grund af sådanne historier kom det dårlige resultat af at skulle navigere mellem de to farer til sidst i sprogbrug.
Her er et par slides fra et af mine foredrag om styring af mekaniske ventilatorer:
På samme måde er det en procedure, der udgør en sjælden, men katastrofal risiko, at vide, hvornår man skal intubere en person (dvs. at berolige og lamme en person for at indsætte et åndedrætsrør gennem stemmebåndene og ind i luftrøret).
Det betyder, at hvis du ikke hurtigt etablerer en støttende luftvej hos nogle patienter, kan der opstå et hjertestop. Heldigvis, på grund af moderne intuberingsteknikker, udstyr (videolaryngoskoper), simulationstræningspraksis og sedations- og lammelsesprotokoller, er død sjælden, men stadig ikke-nul. Nu, selvom døden er ret sjælden, har jeg været involveret i mere stressende/uhyggelige intubationsscenarier, end jeg (eller min patient) ville have ønsket. "Håndtering af en vanskelig luftvej" er nødsituationen i alle nødsituationer, fordi du har en patient, der stadig er i live, hvor du er ansvarlig for at forhindre et hjertestop fra iltmangel og/eller overdreven respiratorisk træthed.
Hjertestop-genoplivninger er bestemt nødsituationer, men hjertet er allerede stoppet og HLR er relativt ligetil efter min mening.. så det er lidt anderledes set fra en læges perspektiv. I den ene situation forsøger du at bringe nogen tilbage fra en anholdelse, mens du i den anden forsøger at forhindre, at den opstår.
I hvert tilfælde, hvor jeg tog en beslutning om at lægge en patient i respirator, tænkte jeg altid bagefter på, om jeg følte, at jeg havde gjort det for tidligt eller for sent. Psylla eller Charybdis. Med sjældne undtagelser følte jeg generelt, at jeg gjorde det for sent (ikke sent sent, men generelt ud over det tidspunkt, hvor det burde have været klart, at de ikke ville være i stand til at undgå respiratoren).
Årsagen til min forsinkelse er, at jeg forsøgte at give hver patient så meget tid og behandling, som jeg kunne, indtil det var klart, at de ikke forbedrede sig nok eller hurtigt nok til at undgå det. Men jeg forsøgte at give dem alle mulige chancer uden at bringe dem i fare. Så jeg ville betragte mig selv som en "sen intubator" af praksis. Komfortniveauet med at beslutte sig for det passende tidspunkt at intubere varierer naturligvis på tværs af læger, da deres risikotolerance (og deres opfattelse af de konkurrerende risici) varierer alt efter deres træning, erfaring og personlighed.
Jeg glemmer aldrig en fyr, jeg havde, da jeg var leder af et Fellowship-uddannelsesprogram tilbage i New York, som i løbet af sine tre års uddannelse havde mere end dobbelt så mange intubationer som enhver anden fyr (selvom det ikke var den eneste grund, jeg gjorde føler, at han var en "tidlig intubator", og jeg forsøgte at guide ham til en mere konservativ tilgang, før han dimitterede mit program).
Men da Covid-patienter begyndte at blive indlagt på UW Hospital, kom pludselig en række af mine kolleger hen til mig og "foreslog", at vi indførte en "regel" for, hvornår vi satte nogen i en ventilator, og de foreslog, at vi skulle bruge mængden af ilt de havde brug for. Jeg troede med det samme, at det var sindssygt, men jeg forstod også, hvor det kom fra - lægerne var bange, da de ikke havde udviklet kendskab til sygdommen, og dette blev forstærket af rygter eller rapporter om Covid-patienter, der angiveligt kom ind med lave iltniveauer og som på trods af ilttilskud og ser nogenlunde stabil ud, pludselig ville "styrte ned".
Selvom dette forslag var velmenende, da jeg tror, at lægerne talte for tidlig intubation i høj grad for patientens "sikkerhed", vidste jeg, at dette paradoksalt nok ville betyde en katastrofe, hvis praksis blev standard. Derudover var jeg alvorligt i tvivl om, at en lungebetændelse/lungebetændelse ville forårsage "pludselige nedbrud."
Nu er et af hovedformålene med intensivafdelinger for "tæt overvågning" af patienter, der har enkelt- eller flere organsvigt. Jeg har brugt min karriere på at konsultere patienter i forskellige former og grader af åndedrætsbesvær, og alle respirationssvigttilstande har en generel bane og/eller respons på visse lægemidler, således at det bliver lettere at identificere, hvornår man skal intubere, efterhånden som man får mere erfaring.
Og jeg fik et væld af erfaring i min tidlige karriere, for da jeg blev ansat i mit første job efter stipendieuddannelse, var mit hospital dårligt bemandet med lungelæger og intensivister. I de første tre år af min karriere så jeg så mange patienter, at mine "faktureringer" vakte bekymring hos hospitalsledelsen, fordi jeg så over 200 procent af antallet af patienter, som en gennemsnitlig fuldtids intensivist ville se om et år (hvilket kunne tyde på Medicare eller Medicaid forsikringsbedrageri og dermed udløse en revision – uanset hvad). Jeg arbejdede 80-90 timer om ugen, plus jeg lyste ofte natten over, så jeg fik et væld af erfaring (og ekspertise) ret hurtigt.
I hvert fald nægtede jeg simpelthen at tro på, at en betændt lunge ville føre til pludselige styrt, og jeg vidste det både intuitivt, men jeg vidste det også fra at snakke med mine kolleger i frontlinjen i New York City. Så jeg argumenterede med den "tidlige intubations"-skare, at selvom dette var en ny sygdom, ændrer det ikke det grundlæggende princip om, hvornår man skal indføre mekanisk ventilation.
Ved den daglige Covid-briefing, som jeg ledede hver dag på UW (der deltog personligt og eksternt af alle beboere, hospitalister og intensivister med ansvar for at tage sig af COVID-patienter), argumenterede jeg meget kraftigt for, at vi skulle undgå at sætte en vilkårlig grænse for iltbehov til intubation. Nogle havde foreslået at intubere, når en patient havde brug for mere end 6 liter per minut ilt via næsekanylen, mens andre foreslog noget højere.
Jeg forklarede, at indikationen for institutionen af mekanisk ventilation aldrig bør baseres på et iltniveau og i stedet skal være det næsten udelukkende baseret på en vurdering af patientens ”åndedrætsarbejde” og deres evne til at opretholde dette åndedrætsarbejde. Det er her, det bliver en smule mere kompliceret, da en patients evne til at opretholde et forhøjet vejrtrækningsarbejde i sig selv afhænger af flere faktorer såsom deres skrøbelighed (eller omvendt deres styrke), deres mentale status og årsagen til deres respirationssvigt (nogle forhold er nemmere og hurtigere vendt end andre). Her er et skema, som jeg ville bruge til at prøve at lære mine elever dette koncept (lavet af min gamle kollega Nate Sandbo på UW.)
Så når du ser på en patient, der kæmper for at trække vejret, må du spørge dig selv, kan de udholde den mængde indsats, hvor længe, og hvad er den underliggende årsag, og er det hurtigt reversibelt? Der er visse tilstande som akut lungeødem, som nogle gange kan vendes ret hurtigt med diuretika og blodtryksbehandling og noget, der kaldes en ikke-invasiv ventilator (kaldet BPAP- eller CPAP-maskiner), sådan at selv når patienter er i betydelig nød, har du nogle gange tid nok til at "vende dem rundt", før de "styrter". Andre tilstande er som en forværret lungebetændelse med sepsis; der skal patienterne generelt intuberes, når der er observeret signifikante tegn på åndedrætsbesvær, da "vendingen" hos sådanne patienter ikke er så hurtig, og der er en højere dødelighed forbundet.
I hvert fald, mine kolleger og praktikanter lyttede omhyggeligt og stolede måske for første og sidste gang i pandemien simpelthen på min dømmekraft og råd uden for meget "argument". Puha. Ideen om at sætte vilkårlige iltgrænser som udløser for intubation forsvandt simpelthen. Jeg er ret stolt af det, fordi jeg ved, at det ikke var tilfældet rundt om i landet, da de på mange hospitaler og akademiske lægecentre brugte vilkårlige grænser til at sætte patienter i respiratorer, og jeg tror, at dette var en vigtig faktor, som førte til det udbredte behov for yderligere intensivafdelinger samt ventilatormangel.
Jeg må dog sige, at jeg ikke tror på, at denne "tidlige intubation"-praksis varede særlig længe, da læger hurtigt fik mere erfaring med at håndtere Covid-patienter. De begyndte at erkende, at lungefasen af Covid præsenterede sig som en relativt unik form for respirationssvigt, idet patienterne ville komme ind med ofte ret lave iltniveauer i blodet, men alligevel ville virke ret behagelige i forhold til deres arbejde med at trække vejret, en tilstand læger begyndte at kalde "glad hypoxi."
Lægerne vænnede sig derefter hurtigt til at bruge iltapparater med høj flow i stedet for mekanisk ventilation. Disse enheder, kaldet "heated high flow nasal cannulas" (HHFNC) er et vidunder af teknologi, da du kan levere utroligt høje flows af ilt (op til 60 liter i minuttet) ind i deres næse, da ilten er 100 procent befugtet og opvarmet. Med normale lavflow-næsekanyler, der ikke er fuldt befugtede eller opvarmede, kan patienterne, hvis man forsøger at øge flowet over 5 liter i minuttet, ikke tåle det på grund af ubehag og tørhed. HHFNC blev Covids arbejdshest, og jeg tror, at mange liv blev reddet af disse enheder. Sjov fakta: Enhederne blev oprindeligt udviklet til brug i væddeløbsheste (igen heste?) og er først blevet anvendt til pleje af patienter i 1999, og faldt først i udbredt brug efter 2010.
Genindsendt fra forfatterens understak
Udgivet under a Creative Commons Attribution 4.0 International licens
For genoptryk, sæt venligst det kanoniske link tilbage til originalen Brownstone Institute Artikel og forfatter.
