De sande omkostninger ved pandemiforebyggelse og -bekæmpelse

I slutningen af ​​maj 2024 vil Verdenssundhedsforsamlingen stemme om, hvorvidt der skal vedtages to juridisk bindende instrumenter fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO): et nyt Pandemiaftale og ændringer til Internationale sundhedsforskrifter (IHR'er). Disse politikker er designet til at koordinere og standardisere pandemiberedskab på nationalt niveau og supplere andre nye pandemiberedskabsinitiativer såsom Verdensbankens pandemifonden, WHO International Patogen Surveillance Network (IPSN), og Platform til medicinske modforanstaltninger (MCP). 

Der har været omfattende skøn vedrørende omkostningerne ved at støtte disse instrumenter til forebyggelse af pandemi, beredskab og reaktion (PPPR), og hvordan disse omkostninger kan finansieres. For eksempel G20 High Level Independent Panel (HLIP) anbefaler investeringer på globalt og landeniveau på 171 milliarder USD over fem år, med et uspecificeret beløb årligt derefter. Det Verdensbanken estimerer at yderligere US$10.3 til US$11.5 milliarder vil være påkrævet for at booste One Health som et tilbehør til PPPR.

En indflydelsesrig rapport skrevet af McKinsey & Company estimeret PPPR til at koste alt fra US$85 til US$130 milliarder over to år, med årlige omkostninger derefter på US$20 til US$50 milliarder. Det WHO og Verdensbanken anslå, at PPPR-investeringer kræver 31.1 milliarder USD om året, inklusive 10.5 milliarder USD i officiel udviklingsbistand (ODA). HLIP inkluderede ikke flere PPPR-relaterede aktiviteter inden for dets oprindelige skøn, såsom adressering af antimikrobiel resistens (AMR), styrkelse af sundhedssystemet og elementer i fremstilling af medicinske modforanstaltninger. Hvis disse omkostninger er inkluderet, når PPPR-omkostningerne næsten en kvart trillion dollars over de første fem år af denne bestræbelse, med yderligere investeringer påkrævet for at opretholde kapaciteten derefter.

REPPARE gennemgået disse skøn samt supplerende beviser og materiale leveret af WHO-sekretariatet til støtte for Internationalt forhandlingsorgan (INB) for pandemiaftalen og Arbejdsgruppe for international sundhedsregulering (IHRWG). Vores analyse fokuserede på robustheden af ​​omkostningsestimaterne, og om de tilknyttede økonomiske anbefalinger er berettigede til at have passende investeringsafkast til støtte for den nuværende dagsorden for pandemisk beredskab.

Fire tværgående bekymringer dukkede op af REPPARE-analysen.

PPPR estimater mangler pålidelighed

Pålideligheden af ​​PPPR-estimater er svag, da der er en generel mangel på præcise omkostningsestimater for det nuværende pandemiberedskab på både nationalt og internationalt niveau på grund af dårlig overvågning, mangel på rapportering og inkonsistente definitioner af, hvad der egentlig udgør pandemiberedskab. For at kompensere for denne mangel på beviser er de store PPPR-dokumenter overdrevne afhængige af et lille udsnit af casestudier, en kortliste over akademiske undersøgelser, ekstrapoleringer fra datasæt af dårlig kvalitet og brugen af ​​løse estimater leveret af McKinsey & Company.

Som følge heraf er de primære omkostningsestimater baseret på kun tre rapporter, som er selvrefererende og undersøgte, hvilket skaber et cirkulært bevis- og citationsgrundlag. For eksempel stolede HLIP på en nu utilgængelig WHO- og Verdensbankens rapport fra 2021 og rapporten fra McKinsey & Company til at beregne deres PPPR-finansieringsestimater. WHO- og Verdensbankens rapport fra 2021 byggede på de samme McKinsey-estimater. Men i en handling af cirkulær logik, en opdateret WHO og Verdensbankens rapport, revideret og genudgivet i 2022, citerer derefter HLIP-rapporten til validering af deres omkostningsestimater.

Denne cirkulære begrundelse skaber en falsk opfattelse af videnskabelig stringens, modbekræftelse og konsensus. Mere bekymrende er det, at det resulterer i potentiel "congeniality bias", som demonstreres af det faktum, at når de destilleres til et årligt estimat for PPPR, smelter alle tre rapporter sammen omkring et overraskende ens PPPR-prismærke på US$31.1 milliarder til US$35.7 milliarder (dvs. 31.1 milliarder USD; WHO/Verdensbanken – henholdsvis 34.2 milliarder USD; Normalt vil en så lav margin mellem uafhængige undersøgelser tyde på et højt niveau af pålidelighed i de angivne estimater. Men i dette tilfælde undermineres pålideligheden og nøjagtigheden i betragtning af den incestuøse karakter af de anvendte kilder og de begrænsede metoder, der er skitseret. Som følge heraf er der et klart behov for mere robuste PPPR-grundlinjeestimater samt forventede omkostninger til at udfylde identificerede huller.

Ikke overbevisende begrundelse for PPPR Value for Money

Påstande om PPPR-værdi for pengene og investeringsafkast er meget ikke overbevisende. De investeringsmodeller, der blev anvendt til at retfærdiggøre PPPR, brugte problematiske, rå eller uforklarlige basislinjer til sammenligning, mens de ikke korrekt undersøgte bredere indvirkninger på økonomier og andre sygdomsbyrder. For eksempel antog dokumenterne ensartet, at PPPR-foranstaltninger kunne forhindre 100 % af den økonomiske virkning forbundet med et "covid-lignende" udbrud (selv om HLIP afdækkede sin indsats ved senere at antyde, at det kun kunne være 75%). Dette er yderst tvivlsomt, da det er ekstremt udfordrende at forebygge og begrænse zoonoser, og selv mindre udbrud vil have en vis indvirkning.

Desuden, og mere bekymrende, brugte modellerne Covid-19 som deres sammenlignende baseline, men lykkedes ikke med at opdele direkte påvirkninger som følge af fremkomsten af ​​SARS-CoV-2 (indlæggelser, behandlinger, tabt indkomst på grund af sygdom) fra indirekte påvirkninger fra samfundet - Brede politiske reaktioner, der genererede negative økonomiske virkninger (lockdowns, rejseforbud, skatteindsprøjtninger, stimuluspakker osv.).

I betragtning af, at de største omkostninger ved Covid-19 er forbundet med sociale reaktionsforanstaltninger såsom lockdowns, skaber rapporterne et falsk indtryk af værdi for pengene og et stærkt investeringsafkast. Et alternativt argument er, at større værdi for pengene ville resultere af en passende og grundig gennemgang af de reaktionsforanstaltninger, der blev brugt under Covid-19, for korrekt at bestemme deres effektivitet og omkostninger kontra fordele. 

Mens investeringsafkast er almindeligt anvendt i den private sektor, er brugen af ​​det i folkesundheden mere udfordrende, da det ikke er ligetil at tjene penge, og en række ikke-skattemæssige fordele kan inkluderes. Målet med investeringsafkast er at omsætte fordelene ved en investering til et enkelt kvantitativt mål udtrykt i monetære termer, så dens "værdi" kan sammenlignes direkte med dens omkostninger. Men i tilfældet med de gennemgåede PPPR-dokumenter blev disse udfordringer yderligere forstærket af langvarige horisonter og manglende anerkendelse af, at kontekstuelle forhold uundgåeligt vil ændre sig, såsom skiftende globale sundhedsbyrder og nye teknologiske fremskridt.

En hidtil uset omkostningstruende til at absorbere global sundhedsfinansiering

Selvom estimaterne for PPPR er korrekte, repræsenterer de en væsentlig ændring i den globale sundhedspolitik og vil udgøre alt fra 25 % til 55 % af de nuværende ODA-udgifter til sundhed. I øjeblikket er PPPR-dagsordenen tilsyneladende afgjort på estimater leveret af WHO og Verdensbanken, som anslår behovet for cirka 31.5 milliarder USD i samlet årlig finansiering til PPPR, herunder 26.4 milliarder USD i årlige PPPR-investeringer fra lav- og mellemindkomstlande (LMIC'er) og 4.7 milliarder USD, der kræves i ny ODA-finansiering for at støtte den internationale indsats. Disse estimater antager, at 25 % af eksisterende ODA allerede dækker internationale PPPR-indsatser, og at LMIC'er kun vil kræve 7 milliarder USD i yderligere ODA for at udfylde nationale budgetunderskud. Således vil det samlede estimerede ODA-behov for PPPR være US$3.5 milliarder + US$7 milliarder = US$10.5 milliarder. 

Dette repræsenterer en uforholdsmæssig investering for en ukendt fremtidig sygdomsbyrde. For eksempel sammenlignet med aktuelle tendenser i finansiering af tuberkulose, hvor donorfinansiering svarende til 1.1 milliarder USD, men for en sygdom med en årlig dødelighed på 1.3 millioner mennesker. Med hensyn til offentlig politik trodser dette traditionel praksis inden for folkesundhed, som ville veje enhver fordel ved pandemiforebyggelse mod andre sygdomsbyrder og sundhedsfinansieringsbehov.

Derudover modtog global sundhed i 2022 US$39.3 milliarder i ODA fra regeringer og multilaterale agenturer. Dette tal var steget markant fra præpandemiske ODA-niveauer, selvom stigningen i vid udstrækning kan forklares med stigninger i finansieringen til Covid-19, som udgjorde en femtedel af det samlede antal. Hvis ODA for sundhed forbliver konstant på 39 milliarder USD, vil 10.5 milliarder USD svare til over en fjerdedel af al sundhedsrelateret ODA. Hvis post-covid ODA for sundhed vendte tilbage til niveauer før Covid (ca. US$22 milliarder i 2018), ville PPPR udgøre over halvdelen af ​​alle ODA globale sundhedsudgifter. 

PPPR-estimaterne udgør uerkendte mulighedsomkostninger med potentialet for nettoskade

Ovenstående omkostninger rejser en vigtig bekymring; de undlader nemlig at overveje de betydelige alternativomkostninger forbundet med de hidtil usete investeringer, der foreslås af WHO, Verdensbanken og G20 HLIP. Mulighedsomkostninger er vigtige for enhver folkesundhedspolitik, da de anslåede omkostninger og finansieringsbehov for PPPR udgør en risiko for at omdirigere knappe ressourcer fra globale og nationale sundhedsprioriteter med større byrder. Det er derfor vigtigt, at omkostningsestimaterne er nøjagtige og pålidelige.

Desuden kan enhver investering ikke afgøres isoleret, men skal afvejes mod konkurrerende sundhedsmæssige, sociale og økonomiske prioriteter, da de anbefalede investeringer i pandemiberedskab har brede konsekvenser for samfundets sundhed. Disse overvejelser er ikke blevet overvejet eller vejet op imod andre kendte globale folkesundhedsproblemer.

Er et gæt en god investering?

Der er et klart behov for at bestille bedre globalt og landeniveau baseline- og beredskabsomkostningsestimater for nøjagtigt at bestemme omfanget og potentielle afvejninger af foreslået pandemisk beredskabsfinansiering. For at gøre det kræves der en bredere vifte af landeeksempler og primær dataindsamling vedrørende aktuelle PPPR-udgifter. Dette vil bedre identificere huller og fange kontekstuel variation og behov. Desuden er det nødvendigt med en bedre evaluering af nuværende PPPR-aktiviteter og -omkostninger på regionalt og globalt plan, eftersom overlappende programmer og institutioner giver problemer med dobbelttælling og sammenfiltring af finansielle strømme.

Forståelse af relative sygdomsbyrder og økonomiske konsekvenser er også afgørende for at identificere cost-benefit og investeringsafkast fra pandemifinansiering, samt vejlede udvælgelsen af ​​interventioner, der fremmer gode overordnede offentlige sundhedsresultater. Undladelse af at tage højde for disse bredere spørgsmål medfører risiko for alt for dyre PPPR-politikker, der giver dårlige resultater.

I betragtning af de dårlige beviser, der ligger til grund for pandemiske omkostninger og finansieringsestimater, er det klogt ikke at skynde sig ind i nye pandemiske initiativer, før de underliggende antagelser og brede påstande om et investeringsafkast er ordentligt vurderet. Disse skal være baseret på robuste beviser, anerkendte behov og realistiske risikomål. WHO-medlemsstaterne vil være bedre tjent med at have gennemsigtige skøn, der afspejler virkeligheden og risici, før de engagerer sig i en så usikker og dyre indsats. 

REPPARE pandemisk finansrapport