Fundamentalt set havde det et mangelfuldt design. Dets arkitekter havde til hensigt at appellere til offentligheden og lovede, hvad det gamle system ikke fuldt ud kunne levere – garanteret adgang til overkommelig sundhedsdækning og dækning af præeksisterende lidelser. Men de tog fejl med hensyn til at kunne beholde sin læge eller sin gamle police, hvis man ville.
Tidligere skulle individuelle policer udelukke PEC-dækning for at være økonomisk levedygtige. Alligevel dækkede arbejdsgivernes gruppepolicer det ofte efter en ventetid, men de ekstra omkostninger blev fordelt på deres kolleger – en reel byrde for mellemstore og små virksomheder. Under ObamaCare er de meget høje PEC-omkostninger stadig for snævert fordelt – på hvert af de meget få forsikringsselskaber, der har indvilliget i at forblive som udvekslingsforsikringsselskaber.
Kræver et meget bredt grundlag for at bære PEC-risiko
I de mest succesfulde europæiske sundhedssystemer, f.eks. Tyskland og Schweiz, håndterer den føderale regering risikoen for PEC via nationale puljer og statslige tilskud, hvilket skåner byrden for de enkelte forsikringsselskaber. Disse omkostninger fordeles over det nationale skattegrundlag og bæres ikke af et individuelt forsikringsselskab, der ikke har ret til at afvise forsikrede med en PEC med høje omkostninger.
Ikke designet til at holde
Skeptikere mener, at ObamaCare-udviklerne kendte til denne potentielle dødsspiral med stigende omkostninger blandt færre og færre forsikringsselskaber, hvilket i sidste ende ville føre til, at det gik konkurs. For at appellere til offentligheden gjorde de dyre PEC'er gratis for forsikringsselskaber med vekselbørsordninger. Andre dyre tilsætningsstoffer blev også gjort gratis: ubegrænsede livslange fordele og dækning for børn indtil 26 år.
Det betød, at de få forsikringsselskaber, der var tilbage på børsen, løbende skulle hæve priserne betydeligt, da lavrisiko- og yngre mennesker ville fravælge dem. Højrisikoforsikrede ville blive og tvinge endnu højere præmier frem for at undgå forsikringsselskabernes kollaps. Denne spiral af stadig mere negativ selektion ville betyde systemets undergang. Børsens forsikringsselskaber kunne simpelthen trække sig ud. Den føderale lov, der etablerede ObamaCare, havde ikke bemyndigelse til at pålægge obligatorisk forsikringsselskabsdeltagelse, sådan som statslige love kan om deltagelse i tildelte risici.
Den sandsynlige strategi for ObamaCares arkitekter var, at det skulle være en nødforanstaltning, før det blev omdannet til "enkeltbetaler" socialiseret medicin. Store gruppeforsikringsselskaber støttede oprindeligt ObamaCare-vedtagelsen, fordi disse forsikringsselskaber efter konverteringen til enkeltbetaler ville blive tredjepartsadministratorer (TPA'er). Når TPA'er servicerede det fremtidige marked for enkeltbetalere, ville de få udbetalt et garanteret gebyr (f.eks. 3 eller 4%), uden risiko for tab, for at behandle præmier og betale krav på vegne af den føderale regering. Denne strategi ignorerer tidligere mislykkede eksperimenter med TPA'er, hvor ingen andel i resultatet blot havde en tendens til at øge de samlede kravsomkostninger.
Et andet tegn på, at ObamaCare ikke var designet til at holde, var, at det aldrig adresserede den konkurrencemæssige ulempe ved individuelle policer uden skattefradrag. I modsætning hertil nød arbejdsgiverbaseret dækning godt af den langvarige skattefritagelse for gruppeforsikringer. Denne blev indført under Anden Verdenskrig for at omgå løn- og prisregulering, men blev ikke ophævet, delvist fordi offentligheden kunne lide skattefradraget.
I sit skelsættende essay fra 2001, “Sådan kurerer du sundhedspleje", kritiserede Nobelpristageren i økonomi, Milton Friedman, denne funktion, fordi den øger de samlede omkostninger på grund af defensiv medicin, når individet er isoleret fra pris/værdi-beslutningen. "Hvem bekymrer sig om den ekstra unødvendige procedure? Du betaler ikke for den."
Læger får incitamenter til at bestille ekstra, betalte tests som "defensiv medicin" for at afbøde et retssagerpræget amerikansk erstatningsmiljø. Nogle estimater siger, at dette øger de samlede omkostninger med 10 % til 15 %.
Da offentligheden også kunne lide skattefradraget, kan den individuelle politikmulighed muligvis være nødt til at give en vis skattelettelse for at kunne konkurrere bedre.
ObamaCare er ikke særlig effektiv til at få adgang til universel sundhedspleje – mange er stadig uforsikrede
ObamaCare-tilhængerne nævnte oprindeligt et mål om at målrette mod de 49 millioner uforsikrede amerikanere i 2010, der havde brug for sygeforsikring. Men efter 15 år var der stadig 27 millioner uforsikrede ifølge regeringens egen opgørelse. Sandheden er, at mange unge mennesker ikke køber ombytningsforsikringer, fordi de er for dyre. Selv reservetaktikken med en skat for ikke at købe er stort set forsvundet nu. Lavpris sundhedsrisici er simpelthen selvforsikrende og afhænger af hospitalernes skadestuer som backup.
I Biden-administrationens sidste par år blev 70 milliarder dollars om året af føderale midler brugt til at subsidiere de meget dyre præmier, som valutavekslingsforsikringsselskaber opkræver. Disse subsidier udløber i år, og nedlukningen af regeringen blev en taktik for at forsøge at tvinge de dyre Biden-subsidier til at fortsætte.
Derudover får mange af de såkaldte nyforsikrede kun udvidet Medicaid. ObamaCares Medicaid-udvidelse lokkede 30 stater med en føderal finansieringsmatch på 9 til 1 for nye tilmeldte, der dækker voksne, der tjener 38 % over fattigdomsgrænsen. Alligevel kan mange ikke finde læger, der er villige til at tage imod Medicaid, fordi regeringen betaler langt under omkostningerne ved pleje. Og Medicaid-udgifterne er eksploderet - fra 390 milliarder dollars i 2010 til over 900 milliarder dollars i dag.
Overopkræv ikke unge mennesker
En væsentlig fejl hos ObamaCare var dens forkerte prisfastsættelse af unges dækning – den tillod ikke aldersklassificering. Dette var den allerførste kommentar ved højesterets høring i 2012, hvor man vurderede, om Kongressen kunne pålægge køb af forsikring. Obamas generaladvokat havde argumenteret for, at unge mennesker var uansvarlige ved ikke at købe forsikring og dermed belaste hospitalernes skadestuer med at subsidiere dem gratis, da unge ofre ikke havde råd til de store regninger efter en alvorlig skade eller sygdom.
Dommer Samuel Alito afviste straks dette argument og gav regeringen skylden for at have skabt problemet i første omgang. Mange stater kræver "community rating", hvilket betyder, at de ikke tillader sundhedsforsikringsvurdering efter alder. Så unge mennesker kritiseres for ikke at købe en overprissat police, f.eks. til en præmie på 3,000 dollars, når vurdering efter alder ville give dem mulighed for at købe en police til en meget lavere pris. Alito kritiserede derefter ObamaCares løsning. Den fortsætter med at overopkræve dem meget; kun nu... det kræver, at de køber den overprissatte dækning for at subsidiere ældre forsikrede. Som Alito konkluderede: "Der må være en bedre måde."
Højesteretsdomstolens endelige afgørelse med 7 mod 2 var, at obligatorisk køb var forfatningsstridig i henhold til artikel I, afsnit 8 – ikke en opregnet beføjelse for den føderale regering. I stedet tillod den en skat på dem, der ikke købte dækning, et lille beløb i starten, som nu ikke håndhæves.
Kan ikke indføre føderal forsikring i europæisk stil
Hvis ObamaCare ikke er den bedste vej til universel sundhedspleje i Amerika, hvor skal vi så lede efter muligheder? Desværre kan verdens bedste universelle sundhedssystemer (f.eks. i Tyskland og Schweiz) ikke efterlignes her. Selvom de begge tilbyder konkurrence som en forbedring i forhold til socialiseret medicin, har deres føderale regeringer beføjelse til blot at pålægge deres programmer og kræve føderalt designet dækning. De har også skatteviljen og -myndigheden til at dække fuld PEC-subsidiering. De er ikke begrænset af en forfatning som vores, der udelukkende forbeholder disse løsninger til staterne.
En bedre og mere bæredygtig løsning – Gør det efter stat
For at undgå den tvivlsomme løsning med føderale påbud, bør ObamaCare erstattes med en bæredygtig, markedsbaseret løsning pr. stat. Denne model findes allerede på statslige bilforsikringsmarkeder. Stort set alle stater kræver, at alle biler har en ansvarsforsikring. Sværtplacerede højrisikobilister er garanteret dækning gennem tildelte risikoplaner med subsidierede priser.
En lignende ramme kunne fungere for sundhedsforsikring. Der blev forelagt et lovforslag fra Georgia, som ville garantere adgang til grundlæggende sundhedsdækning og subsidiere udgifter til præeksisterende sygdomme gennem en statsadministreret pulje. Tilskud ville være indkomstafhængige – en lavindkomstdiabetiker kunne modtage et tilskud på 80 % til 100 % til PEC-dækning, mens de højestlønnede ikke modtager noget.
For yderligere at sænke omkostningerne indfører Georgia Bill retfærdige, omkostningsbaserede aktuarmæssige principper og tilskynder til skattefordeles sundhedsopsparingskonti (HSA'er). Via enorme omkostningsbesparende egenbetalinger giver det de skattefordeles HSA-konti mulighed for at betale regninger under egenbetalingen.
En stat kunne i teorien require køb af sygeforsikring, selvom den føderale regering ikke kan. Dette mandat er dog muligvis ikke nødvendigt. Hvis en sådan HSA-police med høj selvrisiko blev tilladt, f.eks. med en årlig præmie på 500 dollars, ville unge mennesker blive incitamenteret til at købe den selv. Private banker, der giver dem kreditkort, kan endda kræve, at de får en sådan police, ligesom realkreditselskaber, der insisterer på brandforsikring for at beskytte deres sikkerhed.
Sådan garanterer og finansierer du dyr PEC-dækning
Løsningen på dyre PEC'er er at fordele byrden bredt på et statsligt skattegrundlag og ikke spilde subsidier på rigere mennesker. Få en stat til at oprette en PEC-pulje med matchende føderale midler, f.eks. i et forhold på 3 til 1, ligesom Medicaid. Muligvis bruge Medicaids føderale finansieringsstøtterationale om, at lavindkomstpersoner uden et tilskud ville komme i fattigdom, hvis de skulle betale fuld pris for nødvendig sundhedsforsikring.
Mål også de reelle omkostninger ved PEC-dækning efter type tilstand. For eksempel kan diabetes have en aktuarmæssigt forventet gennemsnitlig omkostning på 6,000 dollars om året at dække. I stedet for blot at lade puljen betale for det, lad specialforsikringsselskaber byde på policen ved hjælp af forskning i potentielle tabsreducerende faktorer for at få en rabat. Således ville samfundet drage fordel af forskningen, og den forsikrede kunne reducere tabene ved at anvende den incitamentsbestemte aktivitet.
Et konkurrencedygtigt statsligt program, der tilbyder grundlæggende sundhedsdækning, kunne fungere lige så effektivt som bilforsikringsplaner med tildelt risiko. Samlet set giver 50 bilforsikringsselskaber, der konkurrerer på stat, tildelte risici et generøst tilskud og garanterer den nødvendige dækning effektivt. De samlede profitmarginer for personlig bilforsikring har i gennemsnit ligget tæt på 4 % i årtier i USA.
Udnyt det eksisterende statslige forsikringsreguleringssystem
Mange mennesker er ikke klar over det eksisterende forsikringsreguleringssystem i alle stater. Staterne blev etableret ved føderal lov i 1945 og har dermed jurisdiktion over priser, regler, dækninger og økonomisk ansvar for alle forsikringsselskaber, der er licenseret i deres stat. De overvåger og offentliggør endda de samlede profitmarginer hvert år for hvert forsikringsselskab og alle større forsikringslinjer. De reviderer også regelmæssigt hvert forsikringsselskab for at sikre overholdelse af statslige love.
Så ikke blot er der statslige regler, der holder forsikringspræmierne retfærdige og rimelige, men det at have mange bilforsikringsselskaber pr. stat hjælper med at holde priserne konkurrencedygtige og give bedre service. Se alle reklamerne på tv, der forsøger at få dig til nemt at skifte, hvis du ikke er tilfreds.
Dernæst skal arbejdsgiverfradraget for såkaldte "Cadillac"-programmer med for generøse ydelser sænkes. Dette vil spare skattepenge og sænke omkostningerne ved at eliminere nogle mindre nødvendige procedurer. Arbejdsgivere kan spare nogle af omkostningerne til defensiv medicin via HSA'er og potentielt hæve kontantkompensationen til medarbejdere, der mister nogle skattebesparelser.
Arbejdsgiverbaseret sundhedsforsikring er forældet
Få arbejdstagere bliver længe hos deres arbejdsgiver. Når de forlader deres nuværende ansættelse, forsvinder deres sundhedsforsikring. Fortsættelsen af sundhedsdækningen, COBRA, er meget dyr, og ofte har en ny arbejdsgiver en ventetid, især for PEC'er. Det er meget bedre at have en individuel police, da den er overførbar, ligesom bil- og husforsikring.
Derudover vil virksomheder hellere koncentrere sig om deres kernekompetencer og ikke skulle subsidiere sundhedsforsikringer. I mange europæiske lande behøver arbejdsgivere ikke at subsidiere sundhedsforsikringer, så deres produkter kan være mere konkurrencedygtige end i USA, hvor omkostningerne ved gruppesygeforsikringer sænker medarbejdernes kontante kompensation. Individuelle forsikringer undgår også problemet med umotiverede nye medarbejdere, der blot accepterer et job på grund af sundhedsdækningen, ikke fordi de er engagerede i virksomhedens overordnede mission.
Sådan håndterer du skatteulighed for individuelle policer
Skattelettelser kan nemt gives for individuelle policer ved at udvide standardskattefradraget, hvis en person køber en grundlæggende sundhedsforsikring. Start med et ekstra årligt standardfradrag på 500 USD for personer på 20 år eller derunder. Øg beløbet, efterhånden som den forsikrede ældes – yderligere 100 USD for hvert år over 20 år, hvilket afspejler, at de gennemsnitlige sundhedsforsikringsomkostninger tydeligt stiger med alderen.
Indeksér disse fradrag med de samme leveomkostningsjusteringer som social sikring. Fradrag for ægtepar ville være dobbelt så stort som enkeltstående fradrag.
Rigere borgere, der indgiver specificerede selvangivelser, bruger ikke et standardfradrag. De kan stadig specificere deres skattefradrag for en grundlæggende individuel sundhedsforsikring.
Reduktionen af den føderale statskasse som følge af de nye fradrag vil være minimal, da der i dag er meget få individuelle policer.
Ville den amerikanske højesteret tillade et statsligt program som Georgias?
Lige nu kræver en føderal lov, ObamaCare, at alle sygeforsikringer skal give PEC-dækning uden ekstra præmie. Hvis Georgia Bill blev vedtaget, ville en anden gennemgang fra Højesteret sandsynligvis konkludere, at ACA ikke er forfatningsmæssig af yderligere grunde, der ikke blev gennemgået sidste gang. Med den samme grund, som de gjorde for at forbyde et føderalt mandat til at købe dækning, kunne de så konkludere, at Kongressen ikke kan pålægge gratis ekstra dækning for PEC'er, eller gratis livslange ubegrænsede ydelser eller gratis dækning for pårørende indtil 25-årsalderen. Krav om policedækning for private sygeforsikringer er ikke en opregnet føderal beføjelse i artikel I, afsnit 8.
En sådan domstolsafgørelse ville sandsynligvis give staterne adskillige år til at vedtage alternative programmer, der overholder reglerne. Måske vedtage noget i retning af Georgias eller endda Massachusetts' "Romney Care"-lov. Princippet om føderalisme, der er indlejret i vores forfatning, giver staterne mulighed for at innovere, og de mere succesfulde statssystemer vil blive efterlignet.
-
Michael Walters er tidligere præsident for Casualty Actuarial Society. Han gik på pension som seniorpartner i verdens største aktuarmæssige konsulentfirma. Han har ekspertise i prisfastsættelse af bil- og husforsikringer samt restmarkedsløsninger for at yde den nødvendige dækning til svært tilgængelige policer for biler og husejere. Han udarbejdede lovforslaget fra Georgia, der blev fremsat i den lovgivende forsamling, og som foreslog et levedygtigt alternativ til Obamacare.
Vis alle indlæg
