Donald Berwick, en af giganterne inden for forbedring af medicinsk kvalitet, tilskrives ofte æren for at have populariseret udtrykket "Ethvert system er perfekt designet til de resultater, det opnår.” Jeg er i gæld til Anna Reich for at udforske historien bag dette ordsprog. Det viser sig, som sædvanlig, at historien er lidt mere "kompleks" og er en destillation af ideerne af flere personer.
Denne sandhed burde dog ikke komme som en overraskelse. De af os, der har opfostret børn, eller endda en hund, forstår, at Incitamenter er vigtige, og incitamenter skal indbygges i systemet. Det, der virkelig ER overraskende, er, at de "eksperter", som så meget af vores liv er betroet, især inden for sundhedsvæsenet, har så dårlig en forståelse af denne kendsgerning.
Lad os lave en "rodårsagsanalyse" af, hvorfor "eksperterne" tilsyneladende har taget så mange fejl, når det kommer til sundhed og sundhedspleje. Hvis vi følger spørgsmålene dybere, vil vi i sidste ende nå frem til svaret, at "eksperterne" ikke rigtig forstår, hvordan sundhedssystemet fungerer. De forstår ikke dette, fordi de mangler den viden, der giver dem mulighed for at adskille, hvad der "blot er kompliceret", fra hvad der er "virkelig komplekst". De forstår det ikke, fordi deres uddannelse manglede på dette område. Jeg ved det ... jeg var en af disse "eksperter" på et tidspunkt i min karriere. Jeg beskrev min egen åbenbaring i dette Brownstone essay såvel som flere understak indlæg.
Udover min kliniske karriere inden for okulofacial rekonstruktiv kirurgi havde jeg en "skyggekarriere" og ledede kvalitetsforbedringsprogrammet på et stort tertiært lægecenter. Vi anvendte metoderne til statistisk kvalitetskontrol i sundhedsvæsenet, og vi havde en fantastisk succes. Men vi havde også sørgelige fiaskoer, og det var forvirrende. Det var først, da jeg læste denne artikel af David Snowden og Mary Boone, at jeg indså, hvad der manglede.
Stop med det, du laver, og følg hyperlinket til artiklen, så du forstår grundlaget for dette essay. Hvis du ikke kan gøre det, så følg dette til en 3-minutters YouTube-video der vil forklare forskellen mellem blot kompliceret og virkelig kompleks.
Det blev klart for mig, at da vi anvendte den statistiske kvalitetskontroltilgang på problemer, der var bare kompliceret, Vi havde stor succes. Men da vi prøvede det samme med de problemer, der var virkelig kompleks, vi fejlede jammerligt. Vi havde brug for en forskellige værktøjssæt for dem, og vi var nødt til at erkende kommende ordre hvor problemets elementer arbejdede sammen på måder, der var vanskelige eller endda umulige at vide på forhånd. Ændring af ét element ville forstyrre flowet og producere andre, uforudsete adaptive ændringer i problemet.
I et komplekst adaptivt system er "helheden i virkeligheden mere end summen af delene." Bestræbelser på at tilpasse systemet til det, vi troede bør arbejde (når det i virkeligheden slet ikke virkede) førte ned ad vejen til den ultimative fiasko. Vi ville først kende "svaret", når vi løste problemet! Dette er selvfølgelig en bandlyst for en, der er skolet i årevis i den videnskabelige metode.
Med virkelig kompleks or onde problemer beskrevet af Rittel og Webber, kan vi ikke realistisk formulere En-hypotesen og teste den med en enorm fejlsikker indsats. Vi er nødt til at formulere flere sikker-fejl hypoteser som en fiasko, og den konstruktive reaktion på den er væsentlig at ankomme til optimal svar på problemet.
Denne serie af "konstruktivt ændrende kurs" er grundlaget for konceptet, som Peter Sims beskrev i Små væddemål: Hvordan banebrydende idéer opstår fra små opdagelser. Denne omfavnelse af fiasko er fuldstændig kontraintuitivt for dem i sundhedsprofessionerne, der er så vant til succes. For at undgå katastrofale fiaskoer skal man lære at genkende og forvente små fiaskoer og drage fordel af dem. Det er den eneste måde at opnå det optimale resultat på.
forudsigelighedshorisont fra Den fremadstormende orden i et komplekst adaptivt system er meget kort. Man skal foretage ændringer i farten, investere ressourcer i det, der fungerer, og derefter stoppe. og tilpasse sig når det holder op med at virke. I kompleksitetsvidenskabelig sprogbrug er vi nødt til at forstærke de positive tiltrækningsfaktorer og dæmpe de negative.
Da vi endelig gjorde det genkende hvilke problemer var der virkelig kompleks og anvendte de rette værktøjer, lykkedes det os. Mens jeg skriver dette, virker det så indlysende simpelt! For at forbedre sundhed og sundhedspleje er vi nødt til at forstå den fremvoksende orden, forstærke de positive tiltrækningskrafter og dæmpe de negative og foretage justeringer undervejs for at blive ved med at forbedre os! Så hvorfor er der så meget negativitet, der skal ændres?
Forsøger at andel Denne åbenbaring med andre er vanskelig. Det kan være ekstremt vanskeligt at ændre ideer, især med læger og hospitalsadministratorer. Ofte kan det være professionelt truende at omfavne forandring. Erkendelsen af, at man har brugt år på at klatre op ad den forkerte stige, vil skræmme nogle mennesker og forhindre dem i at acceptere noget, der måske er helt rigtigt.
De, der har arbejdet længe og hårdt for at nå dertil, hvor de er, ønsker måske ikke at opgive den position, selvom det er kontraproduktivt for samfundet. For andre er det simpelthen lettere at blive ved med at hugge brænde end at slibe øksen ... eller Gud forbyde det, få en motorsav! Den succesfulde forandringsagent skal påpege måder, hvorpå en leder kan bevæge sig sidelæns mod det nye optimale og ikke antyde, at det eneste skridt er at starte forfra eller overdrage sin lederposition til andre.
Vi står desværre over for monumentale udfordringer fra endnu en kilde. Den grundlæggende natur af et komplekst adaptivt system, en emergent orden, går i ansigtet på dem, der ønsker det indføre orden. De tror, de ved, hvordan tingene burde fungere, og er tilbageholdende med at se, at det var en fejl! Derudover er der nogle agenter, eller grupper af agenter, som har et problem med deres OrganisationskulturDisse to udfordringer, emergent orden og organisationskultur, kan skabe en eksplosiv blanding.
Dave Logan, min mentor på USC Business School, viste gennem 10 års empirisk forskning, at Organisationskultur er den primære faktor for organisatorisk præstationHan fandt 5 kulturniveauer i organisationer:
Dave og jeg fortsatte med at udgive en agentbaseret model visualisering af forholdet mellem organisationskultur ("Mønsteret for og kapaciteten til konstruktiv tilpasning baseret på en fælles historie, kerneværdier, formål og fremtid set gennem en mangfoldighed af perspektiver") og organisatorisk præstation.
Dave og hans medforfattere fandt ud af, at stort set alle læger, advokater og universitetsprofessorer er forstenede (fossiliserede?) ved stadium 3-kultur:
Professionelle afslutter normalt deres arbejde i fase tre. Advokater, revisorer, læger, mæglere, sælgere, professorer og endda præster evalueres ud fra, hvad de ved og gør, og disse målepunkter er kendetegnende for fase tre. "Teams" betyder på dette tidspunkt en stjerne og en birolle - kirurg og sygeplejersker, ledende advokat og medarbejdere, præst og diakoner, professor og TA'er..
Et typisk fakultetsmøde viser begrænsningerne i fase tre. Den ene professor efter den anden giver sin mening til kende og siger, hvad han mener, der bør gøres. Resultatet er, at de fleste uddannelsesprogrammer ser ud, som om de er blevet designet af et udvalg – for det var de. Studerende spørger ofte, om fakultetet nogensinde taler med hinanden, og svaret er 'ikke ofte' – i hvert fald ikke om vigtige emner.
De mennesker, der er nødvendige for at foretage ændringer inden for sundhed og sundhedspleje, især inden for uddannelse af sundhedspersonale, har mindst sandsynlighed for at have incitamentet til at gøre det.
Lad mig give dig et eksempel på skæringspunktet mellem organisationskultur og fremherskende orden fra mit eget område inden for klinisk medicin, okulofacial kirurgi. I de 45 år, siden jeg afsluttede min kliniske uddannelse, er der sket monumentale forandringer. Hvor en stor del af min indsats blev lagt i behandlingen af patienter med alvorlige traumer, er der nu meget få okulofaciale kirurger (især dem, der lige er færdige med uddannelsen), der er interesserede i at håndtere disse problemer. Refusionen er lav eller ikke-eksisterende, og ansvaret enormt.
CMS kræver tilbagebetaling af operationsgebyrer betalt for år siden, da de nu vurderes retrospektivt efter nutidens regler og ikke efter dem, der var gældende, da operationen blev udført. Desuden er hele skiftet fra læge til udbyder, så veltalende katalogiseret af Joseph Varon i hans fremragende essay, “Lægevidenskabens tabte kald: Fra kald til vare," har taget hårdt på. Jeg vil opfordre jer alle til at læse den. Vi har forstærket de negative tiltrækningskrafter og dæmpet de positive!
På grund af denne massive bommert og omvending af incitamenter har Emergent Order skabt et fundamentalt skift i retning af rent æstetiske procedurer: kosmetisk kirurgi, laserbehandling, fillers og kosmetisk Botox™. De bedste og klogeste i mit felt søger ikke længere at hjælpe de berørte, men at helbrede de allerede raske!
Så handler det hele om penge? Langt fra. Drive: Den overraskende sandhed om, hvad der motiverer os, Dan Pink identificerer tre ting, der er centrale for motivation:
Det er de tre ting, der systematisk er blevet fjernet fra medicinen. Læger har meget lidt at skulle have sagt om, hvad der sker med dem. De har ringe indflydelse på beslutningstagning om, hvordan de praktiserer. Der er ingen skelnen baseret på ekspertise. For mange administratorer, både i virksomheder og akademikere, er personale som elektricitet. De er blot kroppe, der udfylder en jobbeskrivelse.
Endnu værre er det, at altruistisk formål ofte bliver latterliggjort, da bundlinjen har forrang. "Ingen penge, ingen mission" er et foretrukket svar fra alle, der antyder noget andet. Det eneste, der forbliver for mange læger, er økonomisk kompensation. Er det så underligt, at økonomisk kompensation er den "attraktion", der stadig opererer i dette erhverv?
Hvordan afhjælper vi dette komplekse situation? Der findes ingen mirakelkur. Det tog årtier at nå hertil. Men én ting er sikkert: Vi er nødt til at anvende komplekse værktøjer til at løse dette onde problem i det komplekse adaptive system, som sundhed og sundhedspleje er, og det første er at forbedre uddannelsen af sundhedspersonale.
Vi skal værdsætte kritisk tænkning, mod, lederskab, etik og moralsk ansvarlighed samt STEM-ekspertise for at få adgang til og avancement inden for sundhedsprofessionerne. Alle disse egenskaber skal være fostret meget tidligt, længe før professionel skolegang. Ideelt set bør aktiv pleje begynde i mellemskolen.
Vi skal ikke kun formidle den akademiske teori, men også værktøjer at bygge en sand Praksisfællesskab at give de sociale støttenetværk, som sundhedspersonale har brug for til at modstå de unikke udfordringer, de vil stå over for. Med de alvorlige begrænsninger på uddannelsestid i professionsskolen vil denne proces skal påbegynde og i vid udstrækning være afsluttet, før sundhedspersonale påbegynder deres kliniske uddannelse på professionsskolen.
Dette er en radikal ændring i forhold til den nuværende situation. Jeg kan kun komme i tanke om én uddannelsesinstitution, Hillsdale College, der har både vertikal (transgenerationel) og horisontal (tværfaglig) rækkevidde for at have en chance for succes. De har allerede missionen "Developing Minds and Improving Hearts", som dækker kritisk tænkning, mod, lederskab, etik og moralsk ansvarlighed.
Jeg har personligt set kvaliteten af medicinstuderende, der har gennemført deres bacheloruddannelse på Hillsdale, og det er exceptionelt. Men selv denne exceptionelle uddannelse forbereder stadig ikke de studerende på de unikke og til tider barske oplevelser, de står over for i vågnede områder inden for medicinsk uddannelse i dagens verden. De har brug for det sociale støttenetværk, som en sand Praksisfællesskab kan tilbyde. Kommende studerende har brug for vejledning i, hvordan de bliver medlem af en, eller hvis den ikke er tilgængelig, hvordan de danner deres egen.
I sidste ende er vi nødt til at reformere det kvælertag, som American Association of Medical Colleges (AAMC) og dens Application Service (AMCAS) har på medicinsk uddannelse. Hele denne proces er værd at undersøge af NIH, da den vil være afgørende for sundhedens fremtid generelt. Adskillige pilotprojekter ("Small Bets") og hyppig opdatering af metoder ("Augmenting Positive and Dampening Negative Attractors") er passende for et komplekst adaptivt system. Nogle metoder kan virke i landdistrikter, andre i byområder eller i andre underenheder, der endnu ikke engang er forstået.
Det afgørende er at starte det nu.
-
Russ S. Gonnering er adjungeret professor i oftalmologi, Medical College of Wisconsin.
Vis alle indlæg
