I. Indledning
Evidensbaseret medicin (EBM) er et relativt nyt fænomen. Selve udtrykket blev ikke opfundet før 1991. Det startede med de bedste intentioner – at give læger i frontlinjen værktøjerne fra klinisk epidemiologi til at træffe videnskabeligt baserede beslutninger, der ville forbedre patientresultaterne. Men i løbet af de sidste tre årtier er EBM blevet kapret af medicinalindustrien for at tjene aktionærernes interesser snarere end patienternes.
I dag foretrækker EBM epistemologier, der favoriserer virksomheders interesser, samtidig med at de instruerer læger i at ignorere andre gyldige former for viden og deres egen professionelle erfaring. Dette skift fratager læger magt og reducerer patienter til objekter, samtidig med at magten koncentreres i hænderne på medicinalvirksomheder. EBM efterlader også læger dårligt rustet til at reagere på autismeepidemien og ude af stand til at producere de paradigmeskift, der ville være nødvendige for at håndtere denne krise.
I denne artikel vil jeg:
- give en kort historie om EBM;
- forklare, hvordan evidenshierarkier fungerer;
- udforske ti generelle og tekniske kritikpunkter af EBM og evidenshierarkier;
- undersøge den amerikanske lægeforenings evidenshierarkier fra 2002, 2008 og 2015;
- fremhæve virksomhedens overtagelse af EBM; og
- udforske konsekvenserne af disse dynamikker for autismeepidemien.
II. Historien om evidensbaseret medicin
Medicin står over for de samme udfordringer som enhver anden gren af viden – at afgøre, hvad der er "sandt" (eller i det mindste "mindre forkert"). Siden EBMs fremkomst i 1992 er det blevet det dominerende paradigme inden for medicinfilosofien i USA, og dets indflydelse mærkes over hele verden (Upshur, 2003 og 2005; Reilly, 2004Berwick, 2005Ioannidis, 2016Ved at bruge evidenshierarkier prioriterer EBM nogle former for evidens frem for andre.
Hanemaayer (2016) giver en nyttig genealogi over EBM. Epidemiologi — "den gren af lægevidenskaben, der beskæftiger sig med forekomsten, distributionen og bekæmpelsen af sygdomme i en befolkning" — har været et anerkendt felt i hundreder af år. Men klinisk epidemiologi, defineret som "anvendelsen af epidemiologiske principper og metoder på problemer, der opstår i klinisk medicin", opstod først i 1960'erne (Fletcher, Fletcher og Wagner, 1982). Feinstein (1967) tilskrives som katalysatoren for fremkomsten og væksten af denne nye disciplin. Feinstein, i sin bog Klinisk bedømmelse (1967) skrev: "Ærlige, dedikerede klinikere er i dag uenige om behandlingen af næsten alle sygdomme, fra forkølelse til metastatisk kræft. Vores behandlingseksperimenter var acceptable efter samfundets standarder, men var ikke reproducerbare efter videnskabelige standarder." Så Feinstein foreslog en metode til at anvende videnskabelige kriterier på kliniske vurderinger i kliniske situationer.
Ifølge Hanemaayer (2016), omkring samme tid ledede David Sackett den første afdeling for klinisk epidemiologi på McMaster University i Canada. Sackett var påvirket af Feinstein og uddannede en hel generation af fremtidige læger i klinisk epidemiologi. I 1970'erne udvidede Archibald Cochrane brugen af randomiserede kontrollerede forsøg til en bredere vifte af medicinske behandlinger. I 1980 finansierede Rockefeller Foundation International Clinical Epidemiology Network (INCLEN), som bragte metoderne og filosofien bag klinisk epidemiologi over hele verden. INCLENS indsats ville senere modtage støtte fra det amerikanske agentur for international udvikling, Verdenssundhedsorganisationen og International Development Research Centre.
Forskellige termer er blevet brugt til at beskrive metoderne inden for klinisk epidemiologi. Eddy (1990) brugte udtrykket "evidensbaseret". Omtrent samtidig omtalte residencykoordinatoren på McMaster University, Dr. Gordon Guyatt, denne voksende disciplin som "videnskabelig medicin", men tilsyneladende slog dette udtryk aldrig igennem hos de residente (Sur og Dahm, 2011Til sidst besluttede Guyatt sig for begrebet "evidensbaseret medicin" i en artikel i 1991 (Sur og Dahm, 2011).
En evidensbaseret medicinarbejdsgruppe (EBMWG) blev dannet, bestående af 32 medicinske fakultetsmedlemmer, primært fra McMaster University, men også fra universiteter i USA. 1992, EBMWG markerede deres særlige tilgang til medicinfilosofien med en artikel i JAMA med titlen "Evidensbaseret medicin: En ny tilgang til undervisning i lægepraksis". Artiklen lyder mindre som en traditionel videnskabelig tidsskriftartikel og mere som et politisk manifest. I første afsnit annoncerede de deres intention om at erstatte lægernes traditionelle praksis med metoder og resultater fra klinisk epidemiologi.
ET NYT paradigme for medicinsk praksis er ved at opstå. Evidensbaseret medicin nedtoner intuition, usystematisk klinisk erfaring og patofysiologisk rationale som tilstrækkeligt grundlag for klinisk beslutningstagning og understreger undersøgelse af evidens fra klinisk forskning. Evidensbaseret medicin kræver nye færdigheder hos lægen, herunder effektiv litteratursøgning og anvendelse af formelle evidensregler [i] evaluering af klinisk litteratur (EBMWG, 1992).
Artiklen består hovedsageligt af anbefalinger om at konsultere den epidemiologiske litteratur efter "visse evidensregler", som ikke er defineret, før der træffes nogen klinisk beslutning (EBMWG, 1992Forfatterne giver også en evalueringsformular til "mere stringent evaluering af behandlende læger" baseret på, hvor konsekvent de "underbygger beslutninger" ved at konsultere den medicinske litteratur (EBMWG, 1992). Men det vigtige punkt var ikke selve trinnene, men hvem der havde den ultimative beslutningsmyndighed inden for lægestanden. EBMWG (1992)-artiklen var en bekendtgørelse om, at klinisk epidemiologi fremover var øverst på autoritetspyramiden (det, der mangler at blive forklaret, er, hvorfor lægerne fulgte kravene). I løbet af de næste ti år udgav EBMWG 25 artikler om EBM i JAMA (Daly, 2005).
Mange har sat spørgsmålstegn ved tonen og tilgangen hos den tidlige EBMWG-avantgarde (se: Upshur, 2005; Goldenberg, 2005og Stegenga, 2011 og 2014Men artiklen, sammen med omfattende organisering inden for det medicinske samfund, havde den ønskede effekt. EBMWG (1992) er siden blevet citeret over 6,900 gange, og EBM er blevet hegemonisk i hele medicinen — og har grundigt omformet praksis hos læger, klinikker, medicinske skoler, hospitaler og regeringer.
I 1994 forlod Sackett McMaster University for at starte Center for Evidence-Based Medicine ved Oxford University, som hurtigt blev en dominerende kraft i EBM-bevægelsen (Hanemaayer, 2016). Sackett m.fl. (1997) systematiseret EBM til at omfatte følgende fem trin:
- Formuler et spørgsmål, der kan besvares;
- Find den bedste tilgængelige dokumentation for resultater;
- Vurder kritisk beviserne (dvs. find ud af, hvor gode de er);
- Anvend evidensen (integrer resultaterne med klinisk ekspertise og patientværdier); og
- Evaluer processens effektivitet og produktivitet (for at forbedre den næste gang).
Indtil videre så godt, men Djævelen er altid i detaljerne.
III. Bevishierarkier
Ved første øjekast virker EBM ligetil og nyttig. Problemer opstår, når man forsøger at operationalisere det. Kernen i evidensbaseret medicin er evidenshierarkier (Stegenga, 2014). Bevishierarkier er, som navnet antyder, kategoriske rangordninger, der giver præference til visse måder at vide på frem for andre. Rawlins (2008) fandt, at 60 forskellige evidenshierarkier var blevet udviklet pr. 2006. Nogle af de mest kendte evidenshierarkier omfatter Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) og Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) (Stegenga, 2014).
I denne indledende diskussion vil jeg fokusere på Oxford CEBM, fordi den var den første i udbredt brug, og den er repræsentativ for det større felt (Stegenga, 2014).
Tabel 1, forenklet version af Evidence Hierarchy, Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, sidst opdateret af Howick, 2009.
*CEBMs definition af "systematiske reviews" inkluderer undertiden metaanalyse.
Kilde: Stegenga (2014). Fås fra Center for Evidensbaseret Medicin (2009).
I teorien kan EBM og evidenshierarkier være to separate ting. I praksis er evidenshierarkier, hvordan man "kritisk vurderer evidensen" - Trin 3 i Sackett et al. 1997 beskrevet ovenfor (Stegenga, 2014).
IV. Ti generelle og tekniske kritikpunkter af evidensbaseret medicin og evidenshierarkier
I dette afsnit vil jeg gennemgå ti generelle og tekniske kritikpunkter af EBM. Argumenterne er, at:
1. EBM er blevet hegemonisk på måder, der fortrænger andre gyldige former for viden;
2. Bevishierarkier sorterer ikke blot data, de legitimerer nogle former for data og ugyldiggør andre former for data;
3. Metaanalyser og systematiske oversigter over RCT'er er behæftet med epistemiske problemer;
4. De fleste RCT'er er designet til at identificere fordele, men de er ikke det rette værktøj til at identificere skadevirkninger;
5. RCT'er er designet til at adressere selektionsbias, men andre former for bias findes stadig;
6. Caserapporter og observationsstudier er ofte lige så præcise som RCT'er;
7. EBM er ikke baseret på beviser for, at det forbedrer sundhedsresultaterne;
8. EBM og evidenshierarkier afspejler autoritære tendenser inden for medicin;
9. Evidenshierarkier har omformet lægepraksis til det værre; og
10. Evidenshierarkier objektiviserer og/eller overser patienter.
1. EBM er blevet hegemonisk på måder, der fortrænger andre gyldige former for viden.
Der er udbredt enighed om, at EBM er blevet det dominerende paradigme inden for klinisk medicin. Upshur (2005) skriver:
Nu stræber stort set alle dimensioner af sundhedsvæsenet – fra sygepleje til mental sundhedspleje til politikudformning til humanitær medicinsk intervention – efter at blive evidensbaserede. PubMed har i øjeblikket over 20,000 citater til "evidensbaseret".
Reilly (2004) er ligeglad med EBMs mangler og utvetydig i vurderingen af dens dominans inden for medicin i dag (denne passage kritiseres af kritikere af EBM, herunder Goldenberg, 2009og Stegenga, 2014 for dens skarphed):
Få ville afvise EBM-hypotesen – at evidensbaserede kliniske interventioner i gennemsnit vil resultere i bedre resultater for patienter end ikke-evidensbaserede interventioner. Dette forbliver kun hypotetisk, fordi det som en generel påstand ikke kan bevises empirisk. Men enhver inden for medicin i dag, der ikke tror på det, er i den forkerte branche (Reilly 2004).
Berwick (2005) giver en historie om EBMs lovende tidlige oprindelse, men advarer derefter om, at tingene er gået for vidt. Han skriver:
...vi har overskredet målet. Vi har forvandlet engagementet i en bestemt form for "evidensbaseret medicin" til et intellektuelt hegemoni, der kan koste os dyrt, hvis vi ikke gør status og ændrer det. Og fordi fagfællebedømt publikation er den sine qua non inden for videnskabelig opdagelse er det uden tvivl sandt, at hegemoni udøves af det filter, der pålægges af publikationsprocessen ...
Berwick (2005) henleder derefter opmærksomheden på sund fornuft-metoder til at vide, såsom praksis, erfaring og nysgerrighed, som udelukkes af EBM (jeg elsker dette citat!):
Hvor meget af den viden, du bruger i din succesfulde håndtering af dagligdagen, har du tilegnet dig gennem formel videnskabelig undersøgelse – din egen eller en andens? Lærte du spansk ved at udføre eksperimenter? Mestrede du din cykel eller dine ski ved hjælp af randomiserede forsøg? Er du en bedre forælder, fordi du har lavet et laboratoriestudie af forældreskab? Selvfølgelig ikke. Og alligevel, tvivler du på det, du har lært?
Langt fra at give læger frihed til at udøve deres håndværk på højeste niveau, Berwick (2005) ser EBM som en opmuntring til læger om at udelukke værdifulde måder at vide:
... selve succesen med bevægelsen hen imod formelle videnskabelige metoder, der er modnet til den moderne forpligtelse til evidensbaseret medicin, skaber nu en mur, der udelukker for meget af den viden og praksis, der kan høstes fra selve erfaringen, reflekteret over.
2. Evidenshierarkier sorterer ikke blot data; de legitimerer visse former for data og udelukker andre former for data.
Selvom EBM i de tidlige år henviste til den samlede evidens, blev EBM snart en måde at udelukke alle studier undtagen dobbeltblindede, randomiserede, kontrollerede forsøg (RCT'er) fra analysen. Stegenga (2014) skriver: "Den måde, hvorpå evidenshierarkier normalt anvendes, er ved simpelthen at ignorere evidens, der menes at være lavere på hierarkierne, og kun overveje evidens fra RCT'er (eller metaanalyser af RCT'er)."
Ofte er dette ikke bare implicit, men eksplicit:
I en artikel, der angiveligt skulle give den bedste måde at skelne mellem effektive medicinske interventioner og dem, der er ineffektive eller skadelige, fastslog artiklen, at man "bør kassere alle artikler om terapi, der ikke handler om randomiserede forsøg" (Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, 1981, i Stegenga, 2014).
Strauss m.fl. (2005), i en lærebog om praksis og undervisning i EBM, antyder også, at nogle former for evidens kan forkastes:
Hvis studiet ikke var randomiseret, foreslår vi, at du stopper med at læse det og går videre til den næste artikel i din søgning. (Bemærk: Vi kan begynde at hurtigt kritisk vurdere artikler ved at scanne abstracts for at afgøre, om studiet er randomiseret; hvis det ikke er, kan vi kassere det.) Kun hvis du ikke kan finde nogen randomiserede forsøg, bør du vende tilbage til det (Strauss et al. 2005 i Borgerson, 2009).
3. Metaanalyser og systematiske oversigter over RCT'er er behæftet med epistemiske problemer.
Metaanalyser af RCT'er og/eller systematiske oversigter over RCT'er er konsekvent øverst i de fleste evidenshierarkier. Konceptet med at aggregere resultaterne fra flere studier synes uangribeligt. Men at forstå, hvordan det fungerer i praksis, afslører, at det kun kan virke nøjagtigt og objektivt ved at udelukke subjektiviteten i teknikkens kerne. Metaanalyser har en tendens til at behandle evidens som en vare ligesom hvede, kobber eller sukker, der bare skal sorteres og vejes. Stegenga (2011) forklarer at:
Metaanalyse udføres ved (i) at udvælge hvilke primære studier, der skal inkluderes i metaanalysen, (ii) at beregne størrelsen af den effekt, der skyldes en påstået årsag, for hvert studie, (iii) at tildele en vægt til hvert studie, som ofte bestemmes af studiets størrelse og kvalitet, og derefter (iv) at beregne et vægtet gennemsnit af effektstørrelserne (s. 498)…. [V]ed at samle data fra flere studier øges analysens stikprøvestørrelse, hvilket har en tendens til at mindske bredden af konfidensintervallerne, hvorved potentielt estimaterne af størrelsen af en interventionseffekt bliver mere præcise og måske statistisk signifikante.
Selvom metaanalyse sigter mod større objektivitet, er det i virkeligheden stadig en subjektiv øvelse. Stegenga (2011) skriver: "Epidemiologer har for nylig bemærket, at flere metaanalyser af de samme hypoteser, udført af forskellige analytikere, kan nå frem til modstridende konklusioner."
Derudover er mange metaanalyser plaget af de samme økonomiske interessekonflikter som RCT'er og andre måder at indsamle evidens på:
Barnes og Bero (1998) udførte en kvantitativ vurdering af flere metaanalyser, som nåede frem til modstridende konklusioner vedrørende den samme hypotese, og fandt en korrelation mellem resultaterne af metaanalyserne og analytikernes forhold til industrien…. I et andet eksempel har der været 124 metaanalyser af antihypertensive lægemidler. Metaanalyser af disse lægemidler var fem gange mere tilbøjelige til at nå positive konklusioner vedrørende lægemidlerne, hvis anmelderen havde økonomiske bånd til et lægemiddelfirma (Yank, Rennie & Bero, 2007 i Stegenga, 2011).
Metaanalyser er slet ikke så præcise, som deres fortalere vil have én til at tro.
Forskellige vægtningssystemer kan give modstridende resultater, når evidens kombineres. En empirisk demonstration af dette blev givet af Jüni, Witschi, Bloch og Egger (1999). De samlede data fra 17 forsøg, der testede en bestemt medicinsk intervention, ved hjælp af 25 forskellige skalaer til at vurdere studiekvaliteten (og dermed effektivt udførte 25 metaanalyser)….Deres resultater var bekymrende: de samlede effektstørrelser mellem disse 25 metaanalyser varierede med op til 117% - ved hjælp af nøjagtig den samme primære evidens. Forfatterne konkluderede, at "den type skala, der bruges til at vurdere forsøgskvalitet, kan have en dramatisk indflydelse på fortolkningen af metaanalytiske studier" (Jüni et al. 1999 i Stegenga, 2011).
Metaanalyser lider også af lav interrater-reliabilitet.
Ikke blot påvirker valget af kvalitetsvurderingsskala resultaterne af metaanalysen dramatisk, men det gør også valget af analytiker. En kvalitetsvurderingsskala kendt som "risiko for bias-værktøjet" blev udviklet af Cochrane-gruppen for at vurdere, i hvilken grad resultaterne af en undersøgelse "bør troes". Forskere fra Alberta fordelte 163 manuskripter af RCT'er blandt fem anmeldere, som vurderede RCT'erne med dette værktøj, og de fandt, at interrater-overensstemmelsen af kvalitetsvurderingerne var meget lav (Hartling et al., 2009). Med andre ord, selv når de fik et enkelt kvalitetsvurderingsværktøj, træning i, hvordan man bruger det, og et snævert interval af metodologisk diversitet, var der en stor variation i vurderingerne af undersøgelseskvaliteten (Stegenga, 2011).
Det er ikke sådan, at subjektivitet i sig selv nødvendigvis er et problem. Den subjektive visdom, der kommer fra mange års erfaring, kan være ret nyttig til at evaluere evidensen. Problemet med metaanalyser, som de praktiseres i øjeblikket, er, at de involverede normalt ikke anerkender deres egen subjektivitet, samtidig med at de udelukker den slags begrundede subjektive analyser (fra læger, patienter eller måske endda filosoffer), der kunne være nyttige. Faktisk udelader metaanalyser, som de praktiseres i øjeblikket, de politiske og økonomiske kontekstuelle faktorer, der sandsynligvis vil korrumpere en undersøgelses resultater:
En god gennemgang er baseret på indgående personlig viden om feltet, deltagerne, de problemer, der opstår, forskellige laboratoriers omdømme, den sandsynlige troværdighed af individuelle forskere og andre delvist subjektive, men yderst relevante overvejelser. Metaanalyse udelukker sådanne subjektive faktorer (Eysenck, 1994 i Stegenga, 2011).
Stegenga (2011) konkluderer, at "den epistemiske fremtrædende plads, der gives metaanalyse, er uberettiget."
4. De fleste RCT'er er designet til at identificere fordele, men de er ikke det rette værktøj til at identificere skadevirkninger.
Upshur (2005) skriver at:
RCT'er (randomiserede kontrollerede forsøg) kan tjene stærke økonomiske interesser, og randomiserede forsøgs fremgang som den mest pålidelige form for evidens hindrer muligheden for at betragte andre, lige så overbevisende former for evidens som informative eller værdsættende i debatter om behandlingers sikkerhed og skadevirkninger. RCT'er er også sparsommelige i forhold til at give effektive svar, normalt inden for den kortest mulige tid, hovedsageligt fordi den medicinalvirksomhed, der sponsorerer forsøget, har brug for dataene til myndighedsgodkendelse... Så RCT'er og metaanalyser er for sparsommelige i forhold til at fortælle os, hvad det sandsynlige nøjagtige skade/fordel-forhold ved behandling er, og de udføres, og når de er tilgængelige, bliver de "evidensbaserede" på populationer, for det meste helt i modsætning til dem, der tager lægemidlerne, ofte med betydelige komorbiditetsbyrder. Derfor har vi faktisk ikke det fulde "evidens" for, hvad en medicin er i stand til at gøre alene på baggrund af RCT'er.
Michael Rawlins var formand for Udvalget for Lægemidlers Sikkerhed (UK) fra 1992 til 1998 og var stiftende formand for National Institute for Clinical Excellence fra 1999 til 2013. Fra 2012 til 2014 var han præsident for Royal Society of Medicine, og i 2014 fungerede han som formand for Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (omtrent svarende til den medicinske del af den amerikanske Food and Drug Administration). Rawlins (2008) skriver,
RCT'er er designet til at sikre, at den statistiske styrke er tilstrækkelig til at påvise klinisk fordel. Sådanne styrkeberegninger tager dog normalt ikke højde for skadevirkninger (Evans 2004). Som følge heraf kan RCT'er, selvom de kan identificere de mere almindelige bivirkninger, sjældent genkende mindre almindelige eller dem med lang latenstid (såsom maligniteter). De fleste RCT'er, selv for interventioner, der sandsynligvis vil blive brugt af patienter i mange år, er kun af seks til 24 måneders varighed. Og hvis bivirkninger opdages på et statistisk signifikant niveau, er det let at afvise dem som værende tilfældige snarere end en reel forskel mellem grupperne (Rawlins, XNUMX). 2008).
Rawlins (2008) konkluderer, at "kun observationsstudier kan tilbyde den dokumentation, der kræves for at vurdere mindre almindelige eller langvarige skader."
Stegenga (2014) skriver,
Langt de fleste RCT'er i medicinsk forskning maksimerer evnen til at opdage fordele på bekostning af evnen til at opdage skade. Størstedelen af alvorlige skader forårsaget af medicinske interventioner opdages ved såkaldte fase IV-studier efter godkendelse, som næsten altid er begrænset til observationsanalyser af anekdotiske kliniske rapporter. Derfor er det for hypoteser af denne art nødvendigt denne indgriben forårsager skade, medicinsk forskning er begrænset til evidens fra metoder, der typisk ikke er placeret nær toppen af mainstream evidenshierarkier ...
Stegenga (2016) uddyber sin kritik af, hvordan RCT'er ikke formår at opdage skader:
Det meste bevismateriale vedrørende skadevirkningerne af medicinske interventioner genereres af studier, der finansieres og kontrolleres af producenterne af de interventioner, der undersøges, og hvis interesser bedst tjenes ved at undervurdere skadeprofilen af sådanne interventioner. Dette fører til udbredt begrænsning af det bevismateriale vedrørende skadevirkninger, der stilles til rådighed for uafhængige forskere og beslutningstagere, og dette bidrager igen til undervurderingen af skadeprofilerne af medicinske interventioner. Regulatorer mangler autoritet til korrekt at estimere skadeprofilerne af medicinske interventioner og bidrager ofte til at hemmeligholde det relevante bevismateriale vedrørende skadevirkninger (Stegenga, 2016).
Ligesom Upshur (2005) og Rawlins (2008), Stegenga (2016) påpeger, at de fleste RCT'er er lige akkurat lange nok til at påvise fordele, men ofte ikke lange nok til at påvise skadevirkninger, og at forsøgets størrelse normalt beregnes for at opnå statistisk signifikans for åbenlyse fordele, mens den ikke er stor nok til at fange "alvorlige, men sjældne" skadevirkninger. Men han påpeger også måder, hvorpå RCT'er bevidst manipuleres til at producere ønskede resultater:
For at maksimere den observerede effektstørrelse og minimere datavariabiliteten anvender forsøgsdesignere forskellige kriterier, der begrænser, hvilke forsøgspersoner der inkluderes eller ekskluderes fra forsøget…. De mest graverende af disse forsøgsdesignfunktioner kaldes "berigelsesstrategier": efter tilmelding af forsøgspersoner, men før dataindsamlingen starter, testes forsøgspersonerne for, hvordan de reagerer på placebo eller den eksperimentelle intervention, og de forsøgspersoner, der klarer sig godt på placebo, eller (og nogle gange og) de forsøgspersoner, der klarer sig dårligt på den eksperimentelle intervention, ekskluderes fra forsøget (Stegenga, 2016).
FDA's postmarketingovervågning er underfinansieret i sit design og ikke tilstrækkeligt bemandet til at håndtere opgavens omfang. Stegenga (2016) påpeger de måder, hvorpå EBM bidrager til at forværre problemet:
Der er stærk grund til at tro, at passiv overvågning efter markedsføring alvorligt undervurderer skadevirkningerne af medicinsk intervention. En empirisk evaluering af dette anslår undervurderingsraten til 94 % (dette var baseret på en omfattende empirisk undersøgelse foretaget af Hazell og Shakir 2006). Desværre, fordi observationsstudier og passiv overvågning ikke involverer et randomiseret design, bliver de typisk nedgjort i forhold til randomiserede kontrollerede forsøg ... Da det meste bevis vedrørende skadevirkninger af medicinske interventioner kommer fra ikke-randomiserede studier (især sjældne alvorlige skadevirkninger), nedgør den dominerende opfattelse af evidensbaseret medicin (EBM)-bevægelsen dermed størstedelen af beviserne vedrørende skadevirkninger af medicinske interventioner (Stegenga, 2016, s. 495).
Stegenga (2016) konkluderer, at "Fordi skadevirkningerne af medicinske interventioner systematisk undervurderes i alle faser af klinisk forskning, kan beslutningstagere og læger generelt ikke tilstrækkeligt vurdere fordele og ulemper ved medicinske interventioner." Systematisk undervurdering af skadevirkningerne, mangel på tilstrækkelig information til regulatoriske beslutninger og utilstrækkelig finansiering til postmarketingovervågning afspejler medicinalvirksomhedernes magt til at forme det regulatoriske og politiske miljø.
5. RCT'er er designet til at adressere selektionsbias, men andre bias eksisterer stadig.
Upshur og Tracy (2004) skriver, at formålet med randomiserede forsøg er at minimere udvælgelsesbias. De bemærker dog, at "dette efterlader uforstyrrede bekymringer om velstandsbias, det vil sige visse interessers evne til at købe og formidle evidens; eller relevansbias; det vil sige interessers evne til at sætte evidensdagsordenen" (Upshur og Tracy, 2004).
De høje omkostninger ved RCT'er betyder, at der kun er visse aktører, der er i stand til at engagere sig i denne form for forskning - normalt medicinalvirksomheder og akademikere, der arbejder under store statslige bevillinger. Rawlins (2008) påpeger, at medianomkostningen ved et RCT i 2005-2006 i Storbritannien var £3.2 millioner (ca. $5.7 millioner baseret på daværende valutakurser) (s. 583). Så at prioritere RCT'er i evidenshierarkier prioriterer også visse aktører frem for andre. De medicinalvirksomheder, der har råd til at implementere disse metoder, har et stærkt incitament til at finde fordele og ignorere skadevirkninger af deres produkter. Hvad der gør tingene værre, er, at evidensen i denne artikel tyder på, at RCT'er ikke er epistemisk bedre end andre niveauer i evidenshierarkiet, og de er heller ikke nødvendigvis bedre end andre måder at vide på, der ikke er nævnt i evidenshierarkiet.
EBM begår de samme fejl som Kuhn (1962) og andre videnskabsfilosoffer laver — de overser det meget reelle problem med virksomheders indflydelse. Gupta (2003) skriver:
EBM er ukritisk, idet den ikke indbygger nogen strategier i sin kritiske vurderingsordning til at granske de potentielt biaserende effekter af finansieringskilden, og den udstyrer heller ikke klinikere med værktøjerne til at vurdere deres effekt. Derudover er den tolerant over for bias baseret på finansieringskilden. I sin utrættelige jagt på en stadigt større mængde evidens anerkender EBM ikke, hvordan de private forskningsfinansieringsinstansers (såsom medicinalvirksomheders) interesser kan afvige fra eller endda være direkte i konflikt med klinikeres og patienters interesser. EBM skaber og fremmer dermed illusionen om, at sociale processer, der bidrager til EBM, og de sociale konsekvenser af EBM, er ikke-eksisterende eller i det mindste irrelevante.
Jadad og Enkin (2007) argumenterer for, at kilder til bias potentielt er ubegrænsede, og de identificerer 60 af de mest almindelige typer. Så det er ikke tilstrækkeligt blot at kontrollere for selektionsbias for at garantere videnskabelig integritet. Desuden er det ikke engang klart, at RCT'er, som de praktiseres i øjeblikket, rent faktisk forhindrer selektionsbias:
En forskergruppe udførte en systematisk gennemgang af 107 RCT'er om en bestemt medicinsk intervention ved hjælp af tre populære QAT'er [Quality Assessment Tools] (Hartling et al. 2011). Denne gruppe fandt, at allokeringsskjuling var uklar i 85% af disse RCT'er, og at langt størstedelen af RCT'erne havde høj risiko for bias. En anden gruppe udvalgte tilfældigt elleve metaanalyser, der involverede 127 RCT'er om medicinske interventioner inden for forskellige sundhedsdomæner (Moher et al. 1998). Denne gruppe vurderede kvaliteten af de 127 RCT'er ved hjælp af QAT'er og fandt den samlede kvalitet lav: kun 15% rapporterede randomiseringsmetoden, og endnu færre viste, at forsøgspersonallokering var skjult (Stegenga, 2015).
Måske var forfatterne af disse studier simpelthen uforsigtige med at beskrive deres metoder. Men i betragtning af at direktører for kontraktforskningsorganisationer praler af deres evne til at levere de resultater, som deres klienter ønsker (Petryna, 2007 i Mirowski, 2011) synes det rimeligt at spekulere på, om dobbeltblind randomisering overhovedet finder sted i nogle kliniske forsøg, der hævder at være RCT'er.
6. Caserapporter og observationsstudier er ofte lige så præcise som RCT'er.
Definitionen af en caserapport i Dictionary of Epidemiology er bemærkelsesværdig for sin interne modsigelse:
Caserapporter: Detaljerede beskrivelser af nogle få patienter eller kliniske tilfælde (ofte kun én syg person) med en usædvanlig sygdom eller komplikation, usædvanlige kombinationer af sygdomme, en usædvanlig eller vildledende semiologi, årsag eller udfald (måske en overraskende bedring). De er ofte foreløbige observationer, der senere afkræftes…. De kan også give anledning til tankevækkende mistanke om en ny bivirkning og er et vigtigt middel til overvågning af sjældne kliniske hændelser. De hjælper med at reflektere over og lære af medicinske fejl (citerer Fletcher et al., 2014; Haynes et al., 2006; Koepsell og Weiss, 2003, Vandenbroucke, 2001; Pollock, 2012, og Sackett et al. 1991 i Porta, 2014).
Så på den ene side fastholdes det, at caserapporter ofte modbevises (selvom der ikke gives nogen reference), og på den anden side kan caserapporter "også rejse en tankevækkende mistanke" (Porta, 2014).
Caserapporter er nummer to fra bunden i CEBM's evidenshierarki, rangeret over kun "ekspertudtalelse" og under den tærskel, som mange epidemiologer anser for at være værd at læse. "Første rapporter" er caserapporter om den første registrerede forekomst af en ny sygdom eller bivirkning som reaktion på et nyt lægemiddel (eller ny brug af et eksisterende lægemiddel). Men hvad er den faktiske evidens for pålideligheden af sådanne rapporter?
Venning (1982) undersøgte 52 første rapporter om formodede bivirkninger offentliggjort i BMJ, Lancet, JAMAog NEJM i 1963. Han fulgte op på hver af disse rapporter 18 år senere for at vurdere, om de faktisk efterfølgende var blevet verificeret.
- "Ud af 52 første rapporter var fem bevidste undersøgelser af potentielle eller forudsigelige reaktioner, og i hvert tilfælde blev årsagssammenhængen rimeligt fastslået."
- De resterende 47 var, hvad Venning kalder "anekdotiske", hvilket aldrig defineres, men konteksten i resten af artiklen antyder ni eller færre tilfælde, og ofte kun ét tilfælde, uden en kontrolgruppe. Venning fandt, at "35 ud af 47 anekdotiske rapporter var klart korrekte, og at nogle af de resterende 12 ubekræftede rapporter også kan have repræsenteret sande bivirkninger..." Så 75% af disse anekdotiske rapporter blev senere bekræftet som korrekte, og der var intet bevis for falsk positive resultater.
- De resterende 12 bivirkninger var forbundet med syndromer, der enten var så sjældne, at der ikke var mange andre tilfælde at sammenligne dem med, eller så almindelige, at det var vanskeligt at adskille lægemidlets effekt fra tilfældighed (Venning, 1982).
Når man sammenligner succesraten på 75% for anekdotiske førsterapporter med det faktum, at 75-80% af de mest citerede RCT'er om kræft ikke kan replikeres (Prinz, Schlange og Asadullah, 2011Begley og Ellis, 2012), forekommer beslutningen om at placere RCT'er øverst i CEBM's evidenshierarkium, samtidig med at case-rækker nedgøres, uberettiget.
Tre studier fra starten af 2000'erne bekræfter, at RCT'er ikke er bedre end observationsstudier.
- Benson og Hartz (2000) fandt "kun lidt bevis for, at estimater af behandlingseffekter i observationsstudier rapporteret efter 1984 enten er konsekvent større end eller kvalitativt forskellige fra dem, der opnås i randomiserede, kontrollerede forsøg."
- Concato, Shah og Horwitz (2000) skriver: "[Resulterne af veldesignede observationsstudier ... overvurderer ikke systematisk størrelsen af behandlingens virkninger sammenlignet med resultaterne fra RCT'er om samme emne."
- Petticrew og Roberts (2003) fastholder, at det specifikke forskningsspørgsmål bør matches med den passende forskningsmetode i en matrix snarere end et hierarki. Desuden argumenterer de for, at "under visse omstændigheder kan hierarkiet endda vendes om, hvorved f.eks. kvalitative forskningsmetoder placeres øverst."
In 2017Thomas Frieden, den tidligere direktør for CDC, fremførte argumentet i New England Journal of Medicine at en bred vifte af forskellige studietyper kan have en positiv indvirkning på patienter og politik. Han fremfører den simple pointe, at hver type studie har styrker og svagheder, og at studietypen bør matche den type problem, forskerne forsøger at adressere. Han påpeger, at alternative datakilder "nogle gange er bedre" end RCT'er.
Så en bred vifte af forskellige typer evidens kan være gyldig og bidrage til klinisk beslutningstagning, og alligevel udelukker den nuværende praksis med EBM systematisk alt andet end de store RCT'er, som medicinalvirksomheder foretrækker.
7. EBM er ikke baseret på evidens for, at det forbedrer sundhedsresultaterne.
Talrige forfattere, herunder Sackett og hans kolleger, har erkendt, at EBM overtræder sine egne evidensbaserede normer, fordi "der ikke er noget bevis for, at EBM er et mere effektivt middel til at forfølge sundhed end medicin-som-sædvanlig" (Norman 1999 i Gupta, 2003).
Upshur (2003) bemærker, at "Ironisk nok er oprettelsen af disse klassifikationer endnu ikke baseret på forskning, men i høj grad drevet af ekspertudtalelser." Forsvarere af EBM (såsom Reilly, 2004) angiver, at sådan evidens ikke fremlægges, fordi den "ikke kan bevises empirisk". Men det er ikke helt sandt. Man kunne nemt lave et naturligt eksperiment, der sammenligner patientresultater mellem to ligeværdigt rangerede hospitaler, hvor det ene fortsætter med "business as usual", og et andet implementerer EBM. Selvom det ikke ligefrem er en RCT, ville der være måder at sammenligne før- og efterresultater inden for og mellem hospitaler og endda blinde forskere.
Upshur og Tracy (2004) skriv:
[H]ele opbygningen af evidenshierarkier er slet ikke baseret på systematisk forskning, men på ekspertvurderinger eller konsensus. Med andre ord hviler berettigelsen eller begrundelsen for at se evidens i en sådan hierarkisk struktur på den laveste form for evidens, det vil sige nogle fås overbevisninger (s. 200). Desuden er den fordel, som evidensbaserede tilgange bringer patienter, lige så ubevist som selve evidenshierarkiet.
EBM startede med antagelsen om, at det helt sikkert ville forbedre patientresultaterne, men der er kun lidt evidens, der understøtter denne antagelse.
En grundlæggende antagelse inden for EBM er, at praktikere, hvis praksis er baseret på en forståelse af evidens fra anvendt sundhedsforskning, vil yde bedre patientpleje sammenlignet med praktikere, der er afhængige af en forståelse af grundlæggende mekanismer og deres egen kliniske erfaring. Indtil videre findes der ingen overbevisende direkte beviser, der viser, at denne antagelse er korrekt (Haynes, 2002, i Upshur, 2005).
Det er interessant at bemærke, at stigningen i kroniske sygdomme i USA (1986 til i dag) nogenlunde svarer til stigningen i EBM i lægestanden (1992 til i dag). EBM har været fuldstændig ude af stand til at stoppe stigningen i kroniske sygdomme (især blandt børn), men stigningen i aktiemarkedsværdien af medicinalvirksomheder siden 1992 har været spektakulær.
8. EBM og evidenshierarkier afspejler autoritære tendenser inden for medicin.
En række forfattere har fremhævet de autoritære tendenser ved EBM.
Shahar (1997) var en af de tidligste kritikere, der bemærkede de autoritære tendenser i EBM-bevægelsen:
Jeg tror, at de [tilhængere af EBM] fejlagtigt opfordrer til en ny type autoritarisme, skjult bag en amorf enhed kaldet evidensbaseret medicin. De foreslår at erstatte sunde videnskabelige debatter, hvor ingen skal gøre krav på autoritet over sandheden, med autoriteter inden for videnskabelig viden - læsere af litteraturen, der vil afsige en dom om evidensen og sikre, at deres dom bliver korrekt eksekveret.
Rosenfeld (2004) er rig på lovprisning af EBMs tidlige dage:
I 1990'erne gled EBM hen over den medicinske himmel som en komet. Fremkomsten af EBM var som oversættelsen af Vulgata-bibelen til engelsk af John Wycliffe i det 15. århundrede eller den senere udgivelse af Tyndale og Coverdale i det 16. århundrede. Det var revolutionerende. Det var populisme. Det var en forandring. Den praktiserende læge ville være i stand til at forstå evidensen bag klinisk praksis, eller manglen på samme. EBM gav os værktøjerne til at evaluere vores daglige praksis.
Men Rosenfeld (2004) argumenterer derefter for, at de lovende tidlige dage er trukket tilbage for at afsløre en langt mere foruroligende aktuel virkelighed:
I løbet af de sidste 3 år er EBM gået fra at være et værktøj til at være en religiøs doktrin og et fast dogme. Der er præster – mænd og kvinder, der er kendt for at praktisere og prædike EBM og ændre bøger og litteratur. Man skal have en af disse præster på alle opslagstavler og tidsskrifter, ellers er man ikke opdateret. Enhver, der taler imod disse præster, blasfemerer EBM og er åbenlyst uvidenskabelig eller tilbagestående. Der er tusindvis af akolytter, dem, der har hørt ordet og ikke vil acceptere andet.
Rosenfeld (2004) er især kritisk over for de EBM-portvogtere, der udarbejder metaanalyser til brug i det bredere medicinske samfund:
Der er hemmelige organisationer, der skaber dogmet – såsom Cochrane-gruppen, 'Task Force' eller Best Evidence. Hvem er disse mennesker? Vi ved, hvor de befinder sig, og nogle gange deres navne, men vi må blindt tro på deres metoder. De kommer med konklusioner, der offentliggøres, og derefter bliver konklusionerne kodificeret…. Kun få kilder betragtes nu som 'sande' eller pålidelige EBM. Nogle organisationer oplister 11-15 'korrekte' og 'acceptable' kilder til EBM. Alt andet, inklusive god forskning, bøger og anmeldelser, er ikke evidensbaseret og må ikke bruges.
Rosenfeld (2004) konkluderer: "Vi er kommet tilbage til den trosbaserede medicin. Vi bliver opfordret til og endda tvunget til at tilpasse vores lægepraksis til autoriteten hos de EBM-udøvere, der er 'godkendte' og 'acceptable'."
Upshur (2005) beretter ligeledes om skiftet fra EBMs glædelige tidlige dage til dens mere foruroligende nuværende form:
[D]et ser ud til, at en ny ortodoksi er ved at dukke op, lige så modstandsdygtig over for kritik og refleksion som det "paradigme", den søgte at erstatte. Glæden ved at undersøge, stille spørgsmål og afdække uoverensstemmelser og paradokser i lægevidenskabens trosstruktur har givet plads til, hvad der synes at være en fastholdelse af en næsten religiøs overbevisning. Påstand har erstattet argumentation. Det er ikke tilfældigt, at forsiden af British Medical Journals 10-års jubilæumsrefleksionen over EBM viser et billede af, hvad der ligner tre præster i et højt tårn. Evidens er et koncept, som sundhedsvæsenet ivrigt omfavner for legitimitet og autenticitet. Det er dog blevet mere som velkendte reklameslogans, en attraktiv emballage, en brandingøvelse, en der tiltrækker folk med sine forførende løfter om at være mere stringent og videnskabelig i anvendelsen af medicinske principper.
9. Evidenshierarkier har omformet lægepraksis til det værre.
Evidenshierarkier har omformet lægepraksis på måder, der er fordelagtige for medicinalvirksomheder og ufordelagtige for læger og patienter.
Upshur (2003), der fortæller en historie fra sin lægepraksis, giver et glimt af, hvordan medicinalvirksomheder bruger EBM til at sælge deres produkter:
En medicinalvirksomhed distribuerede evidensbaserede retningslinjer til min klinik. Ifølge retningslinjerne krævede niveau 1 (bedste) evidens ét veldesignet randomiseret kontrolleret forsøg, og en grad A-anbefaling krævede ét niveau 1-studie. Retningslinjerne blev ledsaget af en rapport fra det randomiserede forsøg, sponsoreret af samme virksomhed og offentliggjort i et fagfællebedømt tidsskrift. Ved at formidle retningslinjerne sammen med den understøttende artikel forsøgte virksomheden at overbevise mig om, at jeg ville følge evidensbaserede retningslinjer, hvis jeg ordinerede lægemidlet (s. 673).
Den proces, som læger lærer at bruge i forbindelse med EBM, er en idealiseret proces. I den virkelige verden har læger sjældent tid til at følge alle trinene. Så i stedet bruger de genveje leveret af medicinske forlag og andre.
For nylig er der kommet en anerkendelse af en sondring mellem evidensbaserede praktikere og evidensbrugere (Guyatt et al. 2000). Især inden for primær pleje er der en tendens til at bruge forudvurderede evidenskilder. En af de mest populære af disse kilder er InfoPOEMs (patientorienteret evidens, der er relevant), en daglig e-mailtjeneste, der leverer resuméer af forskningsstudier, der er relevante for primær pleje [nu en del af Essential Evidence Plus]. Hvert resumé ledsages af evidensniveauet ved hjælp af Oxford Centre-nomenklaturen (Upshur, 2003).
Dette skift fra evidensbaseret praktiker til evidensbruger præsenteres af fortalere for EBM som et acceptabelt alternativ til den idealiserede proces. Men hvis man undersøger disse udviklinger i deres bredere kontekst, er det tydeligt, hvor problematiske de er. Det, der startede som en proces til at styrke læger, indebærer nu, at læger i bund og grund tager imod ordrer fra de medicinalvirksomheder, der udfører de fleste af de kliniske forsøg. Selvom mange af disse undersøgelser ikke kan replikeres, vil trængte læger med specialister på klinikken, der viser dem den nyeste "evidensbaserede medicin", føle et enormt pres for at tilpasse sig. Klinikere, der ikke følger de nyeste EBM-retningslinjer, kan også undre sig over, om en sådan uafhængig tænkning kan udsætte dem for yderligere risiko for erstatningssager om fejlbehandling.
Groopman (2007) i Hvordan læger tænker beskriver virkningen af EBM på hospitalsarbejdspladsen og lægernes tankegang:
Hver morgen, når runderne begyndte, så jeg de studerende og lægerne undersøge deres algoritmer og derefter fremkalde statistik fra nyere undersøgelser. Jeg konkluderede, at den næste generation af læger blev konditioneret til at fungere som en velprogrammeret computer, der opererer inden for et strengt binært rammeværk.
Det, der sandsynligvis startede med gode intentioner, kan blive til en slags maling-efter-tal-medicin, der begrænser visdommen og kreativiteten hos nogle af vores skarpeste hjerner:
Kliniske algoritmer kan være nyttige til almindelig diagnose og behandling ... Men de falder hurtigt fra hinanden, når en læge er nødt til at tænke ud af sine bokse, når symptomerne er vage eller mange og forvirrende, eller når testresultaterne er unøjagtige. I sådanne tilfælde - den slags tilfælde, hvor vi mest har brug for en kritisk læge - afskrækker algoritmer læger fra at tænke selvstændigt og kreativt. I stedet for at udvide en læges tænkning kan de begrænse den (Groopman, 2007).
Goldenberg (2009) giver en ekstraordinær redegørelse for den politiske økonomi i EBM og hvordan EBM former produktionsmåden inden for medicin:
I betragtning af kravene om at holde sig ajour med litteraturen, den tid, der er forbundet med at evaluere den store mængde klinisk forskning, og vigtigheden af at "gøre det rigtigt", tog det ikke lang tid for EBM at erstatte sin tidligere opfordring til individuel kritisk vurdering af evidensen af praktiserende klinikere med en veritabel industri af systematiske gennemgange og metaanalyser (tilgængelige mod betaling, typisk via elektroniske databaser). Selvom mange anser det for at være rettidig og nyttigt, afsporer tilgængeligheden af metaanalyser og kliniske resuméer straks EBMs tidlige antiautoritære program. Det oprindelige program med at udstyre alle praktiserende læger med kritiske vurderingsfærdigheder (og "en computer ved hver seng") havde til formål at demokratisere medicin ved at afskaffe den hierarkiske karakter af ekspertudtalelser og den gængse visdom. Netop denne autoritarisme synes at blive genoprettet ved oprettelsen af "ekspert"-EBM-kilder, der spreder kliniske retningslinjer, metaanalyser, uddannelsesprodukter, elektroniske beslutningsstøttesystemer og alt, der er værdigt til varemærket "evidensbaseret medicin", til et fanget og betalende publikum af klinikere, der ønsker at være "evidensbaserede praktikere".
EBM er nu et brand og alt, hvad der følger med at være et brand – en genvej til beslutningstagning, meget kraftfuld til at forme beslutninger, afgørende for markedsføring og profit, men ikke en særlig præcis indikator for indholdets kvalitet.
10. Evidenshierarkier objektiviserer og/eller overser patienter.
EBM objektiviserer patienter på måder, der strider mod traditionel lægepraksis og nyere paradigmer som "patientcentreret medicin". Upshur og Tracy (2004), skriver: “[D]et er interessant at bemærke, at patienter ikke bliver relevante før trin 4 [i EBM-processen beskrevet af Sackett et al., 1997, opsummeret ovenfor]. Faktisk ses patienter som passive objekter, der får anvendt beviser på dem, efter at informationen er blevet udvundet fra dem.”
En sådan nedvurdering af patienters oplevelser og iboende subjektivitet synes at være en krænkelse af grundlæggende værdier inden for medicin, og alligevel er det den dominerende filosofi inden for medicin i dag. Upshur (2005) skriver:
Patienter ses i høj grad som objekter, hvorfra information skal indsamles og derefter inspiceres. Ingen steder i EBM-processen anses det for vigtigt at lytte til patienter og deres bekymringer og legitimere deres spørgsmål. Gadamer (1975) skriver om spørgsmålets hermeneutiske prioritet, og hvordan dette etablerer retning og dialogisk forhold. Hvilket spørgsmål der overvejes eller reflekteres over, afgør, om forholdet mellem læge og patient er præget af inspektionsmagt eller dialog, gensidig respekt og overvejelse. I den forstand, at patientens stemme eksplicit er udelukket i EBM's trin, undtagen i det omfang det er en stemme med patologisk information, der kan omdannes til søgbare termer, er det ikke underligt, at fortalere for EBM stadig kan skrive om den problematiske karakter af at inkludere patientværdier og -perspektiver (se f.eks. Haynes 2002De er per definition udeladt af processen.
Jeg vil vende tilbage til dette problem nedenfor i min diskussion af implikationerne for autismeepidemien.
V. AMA's evidenshierarkier fra 2002, 2008 og 2015
I 2002 oprettede den amerikanske lægeforening sit eget evidenshierarki, Brugervejledning til medicinsk litteratur (Guyatt og Rennie) 2002) og den indeholdt et fascinerende twist. Den lignede CEBM, bortset fra at AMA, helt øverst i hierarkiet, havde opført N-ud af 1 randomiserede kontrollerede forsøg.
Tabel 2. Kilde: Guyatt og Rennie (2002), s. 7.
Et N-of-1-forsøg er et klinisk forsøg, hvor en enkelt patient udgør hele stikprøvepopulationen. N-of-1-forsøg kan være dobbeltblindede (både patient og læge kender ikke behandlingen versus placebo), og rækkefølgen af behandling og kontrol kan randomiseres ved hjælp af forskellige mønstre (Guyatt et al., 1986, s. 889-890).
N-of-1 medicin er et vigtigt skridt i den rigtige retning, fordi det afspejler en medicinsk filosofi, der er i overensstemmelse med den menneskelige befolknings heterogenitet. Men der udføres få formelle N-of-1 forsøg hvert år. 2008, skrev Kravitz et al.: "Hvad skete der nogensinde med N-af-1-forsøg?" og bemærkede, at "Trods tidlig entusiasme var der ved århundredeskiftet få akademiske centre, der regelmæssigt gennemførte n-af-1-forsøg" (s. 533). Lillie et al. (2011) skriver: "Trods deres åbenlyse appel og udbredte anvendelse i uddannelsesmæssige sammenhænge er N-of-1-forsøg blevet brugt sparsomt i medicinske og generelle kliniske sammenhænge" (s. 161).
Nysgerrig omkring manglen på N-of-1 forsøg, begyndte jeg at undersøge, hvad der skete. Og det, jeg opdagede, chokerede mig.
I 2000 begyndte GRADE-arbejdsgruppen (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) at mødes. Gordon Guyatt var en af dens ledere. I 2004 offentliggjorde de deres ramme, og den er det modsatte af transparent - den tager de forskellige niveauer fra evidenshierarkiet og konverterer dem til en "kvalitetsskala" - "høj, moderat, lav og meget lav". Øverst i deres evidenshierarki finder man RCT'er. Så ifølge GRADE betragtes et RCT-studie som "høj kvalitet", hvis det er et RCT, hvilket defineres som "Vi er meget sikre på, at den sande effekt ligger tæt på estimatet af effekten. Yderligere forskning vil sandsynligvis ikke ændre vores tillid til estimatet."
GRADE konverterede et system baseret på data til et baseret på normative betegnelser - "høj kvalitet", "høj sikkerhed", selvom RCT'er, som jeg har vist ovenfor, ikke er mere pålidelige end andre former for evidens. GRADE er en uigennemsigtig indpakning, der skjuler, hvad der er inde i modellen, og giver al magt i beslutningsprocessen til de personer, der udarbejder anbefalingerne. Regeringer og folkesundhedsagenturer, herunder WHO, FDA og CDC, elsker GRADE, fordi det fortæller folk, hvad de skal gøre, i utvetydige vendinger, uden at skulle håndtere rodet i odds ratioer, konfidensintervaller og p-værdier.
In 2008, den amerikanske lægeforening har udgivet en ny udgave af Brugervejledning til medicinsk litteratur og N-of-1-forsøg var blevet nedgraderet til under systematiske anmeldelser af RCT'er. I betragtning af hvordan disse evidenshierarkier fungerer, betragtes alt under det første niveau som ringere og ignoreres, hvilket betyder, at AMA havde opgivet N-of-1 som en gyldig metode til klinisk beslutningstagning.
Den tredje udgave af Brugervejledning til medicinsk litteratur offentliggjort i 2015 omfavner GRADE fuldt ud som AMA's foretrukne ramme for at træffe beslutninger om forebyggelse og behandling.
Jeg så GRADE i brug, da jeg overværede alle møder i FDA's rådgivende udvalg for vacciner og relaterede biologiske produkter (VRBPAC) og CDC's rådgivende udvalg for immuniseringspraksis (ACIP) i 2022 og 2023. GRADE er et værktøj til at give legitimitet til ENHVER medicinsk intervention, uanset hvor ufuldstændige dataene er. For eksempel brugte FDA og CDC GRADE til at godkende:
- Brugen af Pfizer Covid-vaccinen til voksne, selvom flere døde under behandlingen end kontrolgruppen;
- Brugen af Covid-vacciner til børn, selvom det kliniske forsøg ikke viste nogen klinisk signifikant fordel for børn; og
- Covid-vaccine-boostere til alle aldersgrupper uden nogen form for testning på mennesker og kun 28 dage med antistof resulterer i seks mus.
Så inden for 13 år (fra den første udgave i 2002 til den tredje udgave i 2015) gik AMA fra et evidenshierarki med den bedste klassens evidens, der anerkendte individuelle forskelle, til et tegneserieagtigt uhyre, GRADE; det er blot et værktøj til hvidvaskning af dårlige data på vegne af medicinalindustrien. I processen solgte AMA lægerne i deres forening og patienterne i deres pleje til medicinalproducenterne.
VI. Yderligere oplysninger om virksomhedsovertagelsen af EBM
Ioannidis (2016) beretter om sine samtaler og korrespondance med David Sackett gennem mange år om, hvordan EBM har ændret sig siden dens oprindelige idé:
Efterhånden som EBM blev mere indflydelsesrig, blev den også kapret til at tjene andre dagsordener end dens oprindeligt sigtede efter. Indflydelsesrige randomiserede forsøg udføres i vid udstrækning af og til gavn for industrien. Metaanalyser og retningslinjer er blevet en fabrik, der for det meste også tjener særinteresser. Nationale og føderale forskningsmidler kanaliseres næsten udelukkende til forskning med ringe relevans for sundhedsresultater. Vi har støttet væksten af principal investigators, der primært udmærker sig som ledere, der absorberer flere penge ... Under markedspres er klinisk medicin blevet transformeret til finansbaseret medicin (Ioannidis, 2016, s. 82).
Et af de mange problemer med EBM er, at fokus på dårligt definerede begreber om "kvalitet" nogle gange overser vigtige dynamikker og variabler.
Nu hvor EBM og dets vigtigste værktøjer, randomiserede forsøg og metaanalyser, er blevet højt respekterede, er EBM-bevægelsen blevet kapret. Selv dens fortalere har mistanke om, at noget er galt (Greenhalgh et al. 2014 og Greenhalgh, 2012). Industrien driver en stor del af de mest indflydelsesrige randomiserede forsøg. De udfører dem rigtig godt, de scorer bedre på "kvalitets"-tjeklister (Khan et al. 2012), og de er hurtigere end ikke-industrielle forsøg til at offentliggøre resultater (Anderson et al. 2015). Det er bare det, at de ofte stiller de forkerte spørgsmål med de forkerte kortsigtede surrogatresultater, de forkerte analyser, de forkerte kriterier for succes (f.eks. store marginer for ikke-underlegenhed) og de forkerte inferenser (Every-Palmer og Howick, 2014; Turner et al. 2008; og Lexchin et al. 2003)... Industrien sponsorerer også et stort antal metaanalyser i øjeblikket (Ebrahim et al. 2016). Igen når de deres ønskelige konklusioner (Jørgensen et al. 2006) (i Ioannidis, 2016).
Som jeg påpegede i kapitel 5 i min ph.d.-afhandling afhandling, selv metaanalyser og systematiske anmeldelser, som ligger øverst i de fleste evidenshierarkier, er forurenet af virksomheders indflydelse. Iaonnidis (2016) bemærker, at selv det bredt respekterede Cochrane Collaboration "kan forårsage skade ved at give troværdighed til forudindtagede studier af særinteresser gennem ellers respekterede systematiske anmeldelser" (s. 84).
Ioannidis (2016) giver en levende illustration af den nuværende produktionsmåde inden for medicin, og hvordan EBM er blevet den virksomhed, der logrer med hunden.
I de fleste udviklede lande er klinikere under et enormt markedspres. De fleste diskussioner på afdelingsmøder handler om penge. Man kan mærke presset for at levere ydelser, for at vinde den størst mulige markedsandel (et synonym for "patienter"), for at tilfredsstille kunder (synonymer for "mennesker"), for at opnå høje tilfredshedsscorer, for at opkræve mere, for at udføre flere procedurer og for at sætte kryds ved flere punkter på betalingsformularer. (Som en sidebemærkning er en god joke, at disse betalingsdrevne elektroniske patientjournaler derefter bruges til forskning.) Det var ikke det, jeg troede, medicin ville handle om, endsige EBM. Det er for det meste finansbaseret medicin. Jeg ville ikke bebrejde nogen. Disse læger har ingen andre muligheder. Sådan fungerer verden; de kæmper for at beholde deres job. Men hvor sandsynligt er det, at læger vil designe studier, hvis resultater kan true deres job ved at antyde, at der er behov for færre procedurer, test og interventioner? Hvor sandsynligt er det, at hvis de designer sådanne studier, vil de acceptere resultater, der tyder på, at de bør sige deres job op? ... Er EBM dømt til kun at blive hjerteligt accepteret, når det fører til mere medicin, selvom det betyder mindre sundhed (Glasziou et al. 2013; Grady og Redberg, 2010)? ... I nogle sammenhænge er vi tæt på eller forbi det vippepunkt, hvor medicin snarere mindsker end forbedrer trivslen i vores samfund (s. 85).
Dette er en overraskende vending i begivenhederne. Læger ses ofte som heroiske, uselviske og kloge. EBM blev udtænkt med de bedste intentioner om yderligere at forbedre lægepraksis. Og alligevel, Ioannidis (2016) erklærer åbent, at hele forehavendet er blevet kapret for at tjene virksomhedens formål snarere end patienters behov.
VII. Analyse og implikationer for autismeepidemien
Jeg vil fremhæve ni facetter af EBM og evidenshierarkier, som de gælder for autismeepidemien.
1. CEBM, GRADE og andre evidenshierarkier erstatter de forskellige måder at vide på med et enkelt værktøj - RCT'er. Tilhængere af EBM synes udelukkende at basere deres model på et idealiseret syn på videnskab. En mere "evidensbaseret" tilgang ville være at læse CEBM-evidenshierarkiet i kontekst af, hvordan videnskab rent faktisk udføres. De fleste RCT'er udføres på udenlandske (normalt kinesiske) CRO'er (Mirowski, 2011Halvtreds procent (Horton, 2015) til 80 % (Prinz, Schlange og Asadullah, 2011Begley og Ellis, 2012) af det, der er offentliggjort, kan ikke replikeres. At hævde, at RCT'er er evidens af "højeste kvalitet", og at man ikke bør gide at læse andet, er klart uholdbart, uvidenskabeligt og ikke i patienternes interesse.
2. Det er slående, hvor meget CEBM-evidenshierarkiet, GRADE og andre evidenshierarkier forringer lægers bidrag. Starr (1982, 1997) og andre har påpeget, at læger gradvist har mistet handlekraft i takt med at kapital og virksomheder er kommet til at spille en stadig større rolle inden for medicin. Men at placere en læges "ekspertudtalelse" nederst i hierarkiet, selv under "kohorte- og case-control-studier af dårlig kvalitet", er et eksempel på, at epidemiologer sætter deres eget arbejde over dem, der rent faktisk praktiserer og interagerer med patienter i den virkelige verden. I stedet for at se læger som betroede rådgivere, hvis instinkter, erfaring og intuition er nøglen til succesfulde resultater, betragter CEBM-, GRADE- og andre evidenshierarkier læger som den mindst pålidelige form for evidens. I processen skrumper lægens rolle fra dømmekraft til lydighed.
3. Individuelle patienter findes ingen steder i CEBM-evidenshierarkiet, GRADE eller andre evidenshierarkier. Ens eget perspektiv og indsigt i ens sygdomstilstand kommer slet ikke med i journalen. Patienters erfaringer og indsigter, lægers synspunkter og alternative former for evidens kan give data, der udfordrer paradigmer. At nedgøre disse måder at vide på lader eksisterende paradigmer blive ved med at eksistere, selv når de ikke har tjent offentligheden.
4. EBM har ændret lægepraksis. "I 2023 havde USA 1,010,892 aktive læger, hvoraf 851,282 var læger med direkte patientbehandling" (Association of American Medical Colleges, 2024). Der er flere måder at vide på, herunder RCT'er, metaanalyser og systematiske reviews, prospektive og retrospektive kohortestudier, case-control-studier, tværsnitsstudier, økologiske studier, observationsstudier, caserapporter og -serier, registre, benchforskning og meget mere. I en krise som autisme ser det ud til, at alle tilgængelige ressourcer - talenterne fra over en million uddannede fagfolk og flere måder at vide på - ville blive brugt til at stoppe epidemien. I modsætning hertil repræsenterer EBM en afkvalificering og afgrænsning af lægers praksis, en udelukkelse af flere evidensstrømme og en overdragelse af opdagelsesprocessen til et mindre antal specialister, ofte ansat af medicinalvirksomheder. Resultatet er en forkalket lægepraksis, der er dårligt rustet til at reagere på de kriser, den står over for, og de kriser, den bidrager til.
5. Fra de virksomhedsfinansierede studier, der producerer de resultater, som deres kunder ønsker, til de studier, der aldrig bliver finansieret, til de studier, der bliver finansieret kun for at blive annulleret, til de studier, der bliver afsluttet, men som aldrig fører til regulering, til reglerne for "videnskabelig" evidens i domstolene, der beskytter virksomheder og skader sagsøgere, til den medicinske filosofi, der undervurderer metoder til at opdage skader og favoriserer virksomheders måder at vide på frem for andre gyldige epistemologier – medicin i USA er et system, der er mere hegemonisk end videnskabeligt; mere et udtryk for magtrelationer end en metode til at producere gode data eller forbedrede sundhedsresultater for patienter. Det er et system, der er ret godt til at beskytte den profitable status quo, men ikke særlig godt til at producere den slags åbne undersøgelser, der kan føre til de paradigmeskift, der er nødvendige for at stoppe autismeepidemien.
6. I betragtning af en medicinsk filosofi, der prioriterer en bestemt form for epidemiologi frem for alle andre former for viden, er det så underligt, at læger rutinemæssigt afviser de tusindvis af forældre, der forsøger at forklare deres læger oprindelsen af deres barns autismesymptomer (Campbell, ...) 2010Habakus og Holland, 2011Handley, 2018)? Disse forældres oplevelser blev afvist længe før familien overhovedet kom ind ad døren – de blev ekskluderet fra lægestudiet, da den kommende læge studerede evidensbaseret medicin og lærte at følge en epistemologi, der favoriserer virksomheders interesser og udelukker andre måder at vide på.
7. Det er mere end irriterende, at evidensbaseret medicin har brugt mere end tre årtier på at lovprise fordelene ved dobbeltblinde, randomiserede, kontrollerede forsøg, og alligevel er alle de såkaldte RCT'er i forbindelse med vacciner falske. Alle ved, at de er falske (selvom den almindelige lægestand forsøger at undskylde dette bedrag). I kliniske forsøg med vacciner får kontrolgruppen ikke en inert saltvandsopløsningsplacebo, men får i stedet en anden giftig vaccine eller de giftige adjuvanser fra forsøgsvaccinen. Netværket for informeret samtykke (Informed Consent Action Network)2023) har kvitteringerne. Så i sidste ende er hele det evidensbaserede medicinske system – inklusive de titusindvis af publicerede artikler og de tusindvis af karrierer, der er dedikeret til at fremme EBM – en kæmpe teaterproduktion at styrke epidemiologer og berige medicinalindustrien. De involverede fagfolk tror ikke på deres egne erklærede værdier og deltager aktivt i masseforgiftningen af befolkningen og ødelæggelsen af civilisationen. Dette er et af de mest ekstreme eksempler på svigt af moralsk mod og forsømmelse af videnskabelig pligt i verdenshistorien.
8. Hvis man vil være videnskabelig, følger det, at man først bør henvende sig til dem, der gør vigtige opdagelser. Forældregruppen, National Society for Autistic Children (grundlagt af Bernard Rimland, nu Autism Society of America) foreslog en miljømæssig indflydelse på autisme i 1974 (Olmsted og Blaxill, 2010), 42 år før Projekt TENDR nåede frem til den samme konklusion (Bennett et al., 2016I midten af 1990'erne var det almen viden blandt forældre til børn med autisme, at autisme havde en gastrointestinal komponent (Kirby, 2005) — to årtier før mikrobiomet blev den "nye grænse inden for autismeforskning" (Mulle, Sharp og Cubells, 2013Vi ved, at EBM er et fupnummer, fordi det rangerer riggede virksomhedsstudier højere end de paradigmeskiftende gennembrud opdaget af forældre, der rent faktisk hjælper autistiske børn.
9. Fremadrettet skal ethvert medicinsk system i forbindelse med autisme starte med det enkelte barn og dets familie som den højeste form for bevis (fordi det er de naturligvis). Alle former for data, uanset hvor ukonventionelle eller "ud af boksen", skal anvendes til at støtte helbredelse og forhindre, at denne skade sker for andre. Riggede virksomheds-RCT'er har ingen plads i den faktiske medicin; deres eneste passende anvendelse er som bevis for forbrydelser mod menneskeheden i fremtidige Nürnberg-processer mod farmaceutiske ledere og deres støtter i regeringen. Den revolution, vi søger, er således en tilbagevenden til faktisk videnskab i stedet for det folkedrabsagtige virksomhedsvrøvl, der i dag udgiver sig for at være evidensbaseret medicin.
Referencer
Sammenslutningen af amerikanske lægehøjskoler (2024). “Datadashboard for den amerikanske lægearbejdsstyrke.” https://www.aamc.org/data-reports/data/2024-key-findings-and-definitions
Begley, C. G., & Ellis, L. M. (2012, 28. marts). Hæv standarderne for præklinisk kræftforskning. Natur, 483 (7391), 531 – 533. https://doi.org/10.1038/483531a
Bennett D m.fl. (2016). Projekt TENDR: Målretning af miljømæssige neurologiske udviklingsrisici. TENDR-konsensuserklæringen. Environmental Health Perspectives, 124, A118-A122. http://doi.org/10.1289/EHP358
Benson, K. & Hartz, AJ (juni 2000). En sammenligning af observationsstudier og randomiserede, kontrollerede forsøg. NEJM;342(25):1878–1886. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422506
Berwick, DM (2005). Udvidelse af synet på evidensbaseret medicin. Kvalitet og sikkerhed i sundhedsvæsenet, 14, 315-316. http://doi.org/10.1136/qshc.2005.015669
Borgerson, K. (2009). Værdsættelse af evidens: Bias og evidenshierarki i evidensbaseret medicin. Perspektiver i biologi og medicin, 52 (2), 218-233. http://doi.org/10.1353/pbm.0.0086
Campbell, J. (2010). Forældrenes stemme: Børns negative virkninger efter vaccination. http://www.followingvaccinations.com/
Concato, J., Shah, N., & Horwitz, RI (2000. juni 22). Randomiserede, kontrollerede forsøg, observationsstudier og hierarkiet af forskningsdesign. NEJM;342(25):1887–1892. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422507
Daly, J. (2005). Evidensbaseret medicin og søgen efter en videnskab om klinisk behandlingBerkeley: University of California Press.
Eddy, DM (1990). Praksispolitikker: Retningslinjer for metoder. JAMA, 263 (13), 1839-1841. http://doi.org/10.1001/jama.1990.03440130133041
epidemiologi. (også kendt). Merriam-Webster.com. https://www.merriam-webster.com/dictionary/epidemiology
Arbejdsgruppen for Evidensbaseret Medicin (1992. november 4). Evidensbaseret Medicin: En ny tilgang til undervisning i lægepraksis. JAMA, 268 (17), 2420-2425. http://doi.org/10.1001/jama.1992.03490170092032
Feinstein, Arkansas (1967). Klinisk vurdering: Teori og praksis bag medicinske beslutningerNew York, New York.
Fletcher, RH, Fletcher, SW, & Wagner, EH (1982). Klinisk epidemiologi: Det væsentlige. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins.
Frieden, TR (2017. august 3). Evidens for sundhedsbeslutningstagning — ud over randomiserede, kontrollerede forsøg. NEJM; 377: 465-475. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1614394
Gadamer, Hans-Georg. (1975). Sandhed og metodeNew York: Seabury Press.
Goldenberg, MJ (forår 2009). Ikonoklast eller trosbekendelse?: Objektivisme, pragmatisme og bevishierarki. Perspektiver i biologi og medicin, 52 (2). http://doi.org/10.1353/pbm.0.0080
Groopman, J. (2007). Hvordan læger tænkerBoston: Houghton Mifflin Company.
Gupta, M. (2003). En kritisk vurdering af evidensbaseret medicin: Nogle etiske overvejelser. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 9 (2), 111 – 121. https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x
Guyatt, G., Sackett, D., Taylor, DW, Ghong, J., Roberts, R., & Pugsley, S. (1986). Bestemmelse af optimal behandling - randomiserede forsøg med individuelle patienter. New England Journal of Medicine, 314 (14), 889-892. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM198604033141406
Guyatt, GH, & Rennie, D. (red.). (2002). Brugervejledninger til medicinsk litteratur: En manual til evidensbaseret klinisk praksisAmerikansk lægeforening.
Guyatt, GH, Rennie, D., Meade, MO, & Cook, DJ (red.). (2008). Brugervejledninger til medicinsk litteratur: En manual til evidensbaseret klinisk praksis (2. udg.). McGraw-Hill.
Guyatt, GH, Rennie, D., Meade, MO, & Cook, DJ (red.). (2015). Brugervejledninger til medicinsk litteratur: En manual til evidensbaseret klinisk praksis (3. udgave). McGraw-Hill uddannelse.
Habakus, LK, og Holland, M. (redaktører). (2011). VaccineepidemiNew York: Skyhorse Publishing.
Handley, JB (2018). Sådan afslutter du autismeepidemienChelsea Green Publishing.
Hanemaayer, A. J (december 2016). Evidensbaseret medicin: En genealogi over den dominerende videnskab inden for medicinsk uddannelse. Tidsskrift for Medicinske Humaniora, 37 (4), 449-473. http://doi.org/10.1007/s10912-016-9398-0
Haynes, R. 2002. Hvilken slags evidens er det, som fortalere for evidensbaseret medicin ønsker, at sundhedspersonale og forbrugere skal være opmærksomme på? BMC Health Services Research 2: 3. https://doi.org/10.1186/1472-6963-2-3
Hazell, L., & Shakir, SAW (2006). Underrapportering af bivirkninger: En systematisk gennemgang. Stofsikkerhed, 29 (5), 385 – 396. https://link.springer.com/article/10.2165/00002018-200629050-00003
Horton, R. (2015). Offline: Hvad er medicinens 5 sigma? Lancet385(9976), 1380. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60696-1
Howick, JH (2011). Filosofien bag evidensbaseret medicinOxford: Wiley-Blackwell.
Netværk for informeret samtykke (2023. oktober 18). Oversigtsskema over forsøg med vacciner til børn. https://icandecide.org/article/childhood-vaccine-trials-summary-chart/
Ioannidis, JPA (2016). Evidensbaseret medicin er blevet kapret: en rapport til David Sackett. Journal of Clinical Epidemiology, 73, 82-86. http://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2016.02.012
Jadad, AR og Enkin, MW (2007). Randomiserede kontrollerede forsøg: Spørgsmål, svar og overvejelser, 2. udgave. Malden, Massachusetts: BMJ Books.
Kesselheim, AS, Mello, MM, & Studdert, DM (2011). Strategier og praksisser inden for off-label markedsføring af lægemidler: en retrospektiv analyse af whistleblowerklager. PLoS Med, 8 (4), http://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000431
Kirby, D. (2005). Bevis for skade: Kviksølv i vacciner og autismeepidemien: En medicinsk kontrovers. New York: St. Martin's Press.
Kravitz, RL, Duan, N., Niedzinski, EJ, Hay, MC, Subramanian, SK, & Weisner, TS (2008). Hvad skete der nogensinde med N-af-1-retssager? Insideres perspektiver og et kig på fremtiden. Milbank Quarterly, 86 (4), 533 – 555. http://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2008.00533.x
Lillie, EO, Patay, B., Diamant, J., Issell, B., Topol, EJ, & Schork, NJ (2011). Det kliniske forsøg med n ud af 1: den ultimative strategi til individualisering af medicin? Personlig medicin, 8 (2), 161-173. http://doi.org/10.2217/pme.11.7
Lægemiddel- og sundhedsprodukttilsynet. (2014. november 3). Professor Sir Michael Rawlins udnævnt til formand for Lægemiddel- og sundhedsprodukttilsynet. Pressemeddelelse. https://www.gov.uk/government/news/professor-sir-michael-rawlins-appointed-chair-of-medicines-and-healthcare-products-regulatory-agency
Mirowski, P. (2011). Science-Mart: Privatisering af amerikansk videnskab. Harvard University Press.
Mulle, JG, Sharp, WG, og Cubells, JF (2013). Tarmmikrobiomet: En ny grænse inden for autismeforskning. Current Psychiatry Reports, 15(2), 337. http://doi.org/10.1007/s11920-012-0337-0
Olmsted, D. og Blaxill, M. (2010). Autismens tidsalder: Merkur, medicin og en menneskeskabt epidemi. New York: St. Martin's Press.
Petticrew, M. & Roberts, H. (2003). Evidens, hierarkier og typologier: heste til kurser. Journal of Epidemiology & Community Health. 2003 Jul;57(7):527–529. https://doi.org/10.1136/jech.57.7.527
Porta, M. (2014). Ordbog over epidemiologi, 6. udgave. Oxford: Oxford University Press.
Prinz, F., Schlange, T., & Asadullah, K. (2011). Tro det eller ej: hvor meget kan vi stole på offentliggjorte data om potentielle lægemiddelmål? Naturanmeldelser Drug Discovery, 10, 712. https://doi.org/10.1038/nrd3439-c1https://www.amazon.com/Dictionary-Epidemiology-Miquel-Porta/dp/0199976732/ref=sr_1_1?crid=EZ0I0L7T77YV&dib=eyJ2IjoiMSJ9.bFFVgm_B5d2r0e2M15OmF1cLlKZR9DU8-Qw4Nek2NE-X4em7K6cT3IGJHDhr2iVX.8wF0Zfowt6XTt4g_5YhZztQePUjSDPwIs9XYBid2lLY&dib_tag=se&keywords=porta+Dictionary+of+Epidemiology&qid=1752874408&s=books&sprefix=porta+dictionary+of+epidemiology%2Cstripbooks%2C90&sr=1-1
Rawlins, M. (december 2008). De Testimonio: om evidensen for beslutninger om brugen af terapeutiske interventioner. Klinisk medicin, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579
Reilly, BM (2004). Essensen af EBM. BMJ, 329 (7473), 991-992. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC524538
Rosenfeld, JA (2004), Synet på evidensbaseret medicin fra skyttegravene: befriende eller autoritært? Journal of Evaluation in Clinical Practice, 10, 153-155. http://doi.org/10.1111/j.1365-2753.2003.00472.x
Sackett, DL, Richardson, WS, Rosenberg, WMC og Haynes, RB (1997). Evidensbaseret medicin: hvordan man praktiserer og underviser i EBM. London: Churchill Livingstone.
Shahar, E. (1997). Et popperiansk perspektiv på begrebet 'evidensbaseret medicin'. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 3, 109-116. http://doi.org/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x
Starr, P. (1982, 1997). Den sociale transformation af amerikansk medicin. New York: Basic Books.
Stegenga, J. (2011). Er metaanalyse platinstandarden for evidens? Studies in History and Philosophy of Science, 42, 497-507. https://doi.org/10.1016/j.shpsc.2011.07.003
Stegenga, J. (oktober 2014). Ned med hierarkier. Topoi, 33 (2), 313-322. http://doi.org/10.1007/s11245-013-9189-4
Stegenga, J. (2015). Hyrde QAT'er: Kvalitetsvurderingsværktøjer til evidens i medicin. I. Huneman, P. et al. (red.), Klassificering, sygdom og evidens, historie, filosofi og teori om biovidenskaberne 7. http://doi.org/10.1007/978-94-017-8887-8
Stegenga, J. (2016). Hul jagt på skadedyr. Perspektiver på videnskab, 24 (5), 481-504. http://doi.org/10.1162/POSC_a_00220
Straus, SE, Glasziou, P., Richardson, WS og Haynes, RB (2005). Evidensbaseret medicin: Sådan praktiserer og underviser du i detLondon: Churchill Livingstone.
Sur, RL, & Dahm, P. (2011). Evidensbaseret medicins historie. Indian Journal of Urology: IJU: Tidsskrift for det urologiske selskab i Indien, 27 (4), 487-489. http://doi.org/10.4103/0970-1591.91438
Upshur, REG (2003. september 30). Er alle evidensbaserede praksisser ens? Problemer med rangorden af evidens. Canadian Medical Association Journal, 169 (70), 672-673. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC202284/
Upshur, REG (2005, efterår). På jagt efter regler i en verden af undtagelser: refleksioner over evidensbaseret praksis. Perspektiver i biologi og medicin, 48 (4), 477-489. http://doi.org/10.1353/pbm.2005.0098
Upshur, REG og Tracy, CS (2004, efterår). Legitimitet, autoritet og hierarki: Kritiske udfordringer for evidensbaseret medicin. Kort behandling og kriseintervention, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018
Venning, GR (1982. januar 23). Gyldighed af anekdotiske rapporter om mistænkte bivirkninger: problemet med falske alarmer. BMJ, 284 (6311), 249-252. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1495801/
Genudgivet fra forfatterens understak
-
Toby Rogers har en ph.d. i politisk økonomi fra University of Sydney i Australien og en Master of Public Policy-grad fra University of California, Berkeley. Hans forskningsfokus er på regulatorisk indfangning og korruption i den farmaceutiske industri. Dr. Rogers organiserer græsrodspolitiske grupper med medicinske frihedsgrupper over hele landet, der arbejder på at stoppe epidemien af kronisk sygdom hos børn. Han skriver om folkesundhedens politiske økonomi på Substack.
Vis alle indlæg
