Den amerikanske regering forpligter nu milliarder af dollars til global sundhed gennem et voksende netværk af bilaterale aftaler, der er kendt som "America First Global Health Strategy". Disse aftaler præsenteres som en måde at beskytte amerikanere mod trusler mod infektionssygdomme ved at styrke overvågning og udbrudsrespons i udlandet.
I starten af 2026 rapporterer udenrigsministeriet, at der allerede er indgået 16 bilaterale globale sundhedsaftaler. underskrevet repræsenterer mere end 11 milliarder dollars i amerikanske forpligtelser, hvor embedsmænd signalerer, at der er planlagt snesevis af flere aftaler – et omfang, der gør det stadig vanskeligere at retfærdiggøre fraværet af en klart formuleret strategi.
For at forstå, hvad der sker, og hvorfor det fortsætter, selvom den amerikanske sundhedspleje derhjemme fortsat er dybt dysfunktionel, er det nyttigt at adskille to spørgsmål, der normalt er slørede: hvad denne strategi egentlig er, og hvorfor USA fortsætter med at forfølge den.
Start med "hvad". America First Global Health Strategy er en driftsmodel, der opstod, efter at USA trak sig ud af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og havde brug for en måde at forblive aktiv internationalt uden WHO-styring.
I stedet for primært at arbejde gennem multilaterale institutioner underskriver USA nu femårige bilaterale sundhedsmemorandaer med snesevis af lav- og mellemindkomstlande, overvejende i Afrika syd for Sahara. Disse aftaler samler langvarige programmer vedrørende hiv/aids, malaria, tuberkulose og overvågning i store regeringsaftaler, der ofte involverer hundredvis af millioner – eller milliarder – af dollars.
I bund og grund er dette mere kontinuitet end brud; det, der har ændret sig, er strukturen. NGO'er og multilaterale formidlere bliver sat til side. Finansiering dirigeres mere direkte til partnerregeringer. Medinvestering og "selvforsyning" fremhæves retorisk. Og hele foretagendet er indrammet som national selvbeskyttelse: at stoppe udbrud i udlandet, før de når amerikanske kyster.
Som en administrativ reaktion på WHO's tilbagetrækning giver dette mening. USA ønsker stadig adgang til sygdomsinformation, laboratoriekapacitet og tidlige varslingssignaler. Landet ønsker stadig indflydelse på indkøbsmarkeder og sundhedsministerier i strategisk vigtige lande. Bilaterale aftaler er den enkleste måde at bevare disse kanaler på uden at vende tilbage til Genève.
Det, der mangler, er strategi i ordets rette forstand. Der er ingen offentlig prioritering af trusler. Ingen forklaring på, hvilke patogener der betyder mest for amerikanerne. Ingen rangordning af lande efter risiko snarere end behov. Ingen seriøs sammenligning mellem udgifter til udlandet og alternative investeringer i indenlandsk overvågning, screening af indrejsehavne eller sundhedssystemets modstandsdygtighed. I stedet kan næsten alle globale sundhedsudgifter retfærdiggøres efterhånden som "at beskytte amerikanere".
Det bringer os til "hvorfor". Hvorfor bliver Washington ved med at øge de globale sundhedsudgifter, når den amerikanske sundhedspleje derhjemme er sådan et rod?
Det første svar er politisk økonomi. At forbedre det amerikanske sundhedsvæsen betyder at konfrontere magtfulde indenlandske interesser: hospitaler, forsikringsselskaber, lægemiddelpriser, statslige licensordninger, professionelle laug og retspolitik. Enhver mekanisme bliver anfægtet. Enhver reform producerer synlige tabere. Globale sundhedsudgifter står derimod i vid udstrækning uden for indenlandske fordelingskampe. De tilegnes stille og roligt, administreres bureaukratisk og retfærdiggøres som enten humanitære eller sikkerhedsmæssige udgifter. Politisk set er det nemmere penge.
For det andet fungerer amerikanske globale sundhedsprogrammer lige så meget som udenrigspolitiske værktøjer som sundhedsinterventioner. I årtier har finansiering af hiv/aids og malaria forankret diplomatiske forbindelser, opretholdt amerikansk tilstedeværelse i skrøbelige stater og formet indkøbs- og reguleringsnormer. Den logik forsvandt ikke, da USA forlod WHO. Den gik blot over i bilateral form. Sundhedsaftaler fungerer nu som indflydelsesinstrumenter i regioner, hvor Washington ikke ønsker at afgive terræn til Kina, EU eller Golfstaternes donorer.
For det tredje giver udgifter til sundhedsvæsenet i udlandet amerikanske embedsmænd mulighed for at eksternalisere risiko i stedet for at reformere institutioner. Det er lettere at hævde, at udbrud bør stoppes "derovre" end at afhjælpe indenlandske overvågningsfejl, regulatorisk lammelse eller begrænsninger i hospitalskapaciteten. Investering i udlandet føles forebyggende og teknokratisk. Indenlandske reformer føles politiske, langsomme og bebrejdelsesladede. Den ene er fremstillet som fremsynethed; den anden som fiasko.
For det fjerde afspejler America First-rebrandingen bureaukratisk tilpasning, ikke ideologisk klarhed. Da USA forlod WHO's styring, havde agenturer stadig brug for adgang til data, patogener, normer og partnere. I stedet for åbent at forhandle selektiv teknisk engagement genopbyggede de parallelle aftaler bilateralt. Resultatet er nutidens vidtstrakte netværk af aftaler – mindre en sammenhængende strategi end en løsning designet til at holde eksisterende programmer kørende under nye begrænsninger.
Endelig er fiasko i udlandet politisk usynlig på en måde, hvorpå indenlandsk fiasko ikke er det. Hvis et amerikansk-finansieret malariaprogram underpræsterer i Malawi, er omkostningerne diffuse, og ansvarligheden er svag. Hvis den indenlandske sundhedspolitik fejler, bemærker vælgerne det med det samme. Incitamenterne er asymmetriske.
Intet af dette betyder, at de globale sundhedsudgifter er irrationelle eller umoralske. Noget af det redder liv til relativt lave marginalomkostninger. Noget af det reducerer reelle risici. Men det betyder, at vedvarende store sundhedsforpligtelser i udlandet sideløbende med indenlandsk dysfunktion ikke er et paradoks. Det er det forudsigelige resultat af to helt forskellige politiske økonomier.
Det virkelige problem med America First Global Health Strategy er ikke, at USA er engageret i udlandet. Det er, at Washington har pakket et vidtstrakt, stiafhængigt sæt af programmer ind i en nationalistisk betegnelse uden at gøre det hårde arbejde, som strategien kræver: at definere prioriteter, foretage afvejninger, offentliggøre målinger og forklare, hvorfor disse investeringer overgår plausible alternativer.
Indtil det sker, vil "America First Global Health" forblive, hvad det er i dag: et slogan knyttet til store checks, oppeholdt af institutionel inerti og isoleret fra den granskning, som den indenlandske sundhedspolitik aldrig kan undslippe.
-
Roger Bate er Brownstone Fellow, Senior Fellow ved International Center for Law and Economics (januar 2023-nu), bestyrelsesmedlem i Africa Fighting Malaria (september 2000-nu) og Fellow ved Institute of Economic Affairs (januar 2000-nu).
Vis alle indlæg
