US Food and Drug Administration (FDA) har en juridisk forpligtelse til at beskytte offentligheden og sikre at fordelene ved medicin opvejer skaderne, før de markedsføres til mennesker.
Men agenturet er stigende afhængighed på medicinalindustriens penge har set FDA's bevisstandarder for lægemiddelgodkendelser falde markant.
Behovet for hastighed
Siden vedtagelsen af 1992 Prescription Drug User Fee Act (PDUFA), er FDA's operationer holdt hovedsageligt flydende af industrigebyrer, som har øget mere end 30 gange fra omkring $29 mio. i 1993 til $884 mio. i 2016.
Branchegebyrer var beregnet til at fremskynde lægemiddelgodkendelser – og det gjorde de. I 1988 var det kun 4 % af de nye lægemidler, der blev introduceret på det globale marked godkendt først af FDA, men det steg til 66% i 1998, efter at dets finansieringsstruktur blev ændret.
Nu er der fire veje inden for FDA, som er designet til at fremskynde lægemiddelgodkendelser: Fast Track, Priority Review, Accelerated Approval og Breakthrough Therapy-betegnelse.
Som følge heraf er størstedelen (68%) af alle nye lægemidler godkendt af FDA via disse fremskyndede veje.
Selvom det har forbedret tilgængeligheden af transformative lægemidler til patienter, der nyder godt af tidlig adgang, har de lavere bevisstandarder for hurtigere godkendelser uden tvivl ført til skade.
A studere med fokus på lægemiddelsikkerhed fandt man, at der efter indførelsen af PDUFA-gebyrer (1993-2004) var en dramatisk stigning i medicintilbagetrækninger på grund af sikkerhedsproblemer i USA sammenlignet med perioden før PDUFA-finansiering (1971-1992).
Forskerne gav skylden for ændringer i "reguleringskulturen" hos FDA, som havde vedtaget mere "tilladende fortolkninger" af sikkerhedssignaler. Forenklet sagt blev FDA's standarder for godkendelse af visse lægemidler mindre strenge.
Følgelig har hurtigere godkendelser resulteret i nye lægemidler, der er mere tilbøjelige til at blive trukket tilbage af sikkerhedsmæssige årsager, mere tilbøjelige til at bære en efterfølgende black-box advarsel og mere tilbøjelige til at have en eller flere doser frivilligt afbrydes af producenten.
Beviser – Sænkning af barren
For accelererede lægemiddelgodkendelser accepterer FDA brugen af surrogatresultater (som en laboratorietest) som erstatning for kliniske resultater.
For eksempel godkendte FDA for nylig brugen af mRNA-vacciner til spædbørn baseret på neutraliserende antistofniveauer (et surrogatresultat), snarere end meningsfulde kliniske fordele såsom forebyggelse af alvorlig covid eller hospitalsindlæggelse.
Også sidste år godkendte FDA et lægemiddel til Alzheimers (aducanumab) baseret på lavere β-amyloidproteinniveauer (igen et surrogatudfald) frem for nogen klinisk forbedring for patienter. Et FDA-rådgivende medlem, der trådte tilbage på grund af kontroversen sagde det var den "værste beslutning om lægemiddelgodkendelse i nyere amerikansk historie."
Denne lavere bevisstandard bliver mere og mere almindelig. An analyse in JAMA fandt, at 44 % af de lægemidler, der blev godkendt mellem 2005-2012, blev understøttet af (mindreværdige) surrogatresultater, men det steg til 60 % mellem 2015-2017.
Det er en stor fordel for lægemiddelindustrien, fordi lægemiddelgodkendelser kan være baseret på færre, mindre og mindre strenge kliniske forsøg.
- Pivotale forsøg
Traditionelt har FDA påkrævet mindst to 'pivotale forsøg' til lægemiddelgodkendelse, som typisk er fase III kliniske forsøg med ~30,000 forsøgspersoner, der skal bekræfte lægemidlets sikkerhed og effektivitet.
Men en nylig studere fandt, at antallet af lægemiddelgodkendelser understøttet af to eller flere pivotale forsøg faldt fra 81 % i 1995-1997 ned til 53 % i 2015-2017.
Andre vigtige designaspekter af pivotale forsøg, såsom "dobbeltblænding" faldt fra 80% i 1995-1997 ned til 68% i 2015-2017, og "randomisering" faldt fra 94% til 82% i den periode.
Tilsvarende en anden studere fandt, at af de 49 nye lægemidler godkendt i 2020, var mere end halvdelen (57 %) baseret på et enkelt pivotalt forsøg, 24 % havde ikke en randomiseringskomponent, og næsten 40 % var ikke dobbeltblindede.
- Undersøgelser efter autorisation
Efter en fremskyndet godkendelse, FDA tillader lægemidler på markedet, før effektiviteten er bevist.
En betingelse for den fremskyndede godkendelse er, at producenterne skal acceptere at udføre undersøgelser efter godkendelse (eller bekræftende fase IV-forsøg) for at bekræfte de forventede fordele ved lægemidlet. Hvis det viser sig, at der ikke er nogen fordel, kan lægemidlets godkendelse annulleres.
Men desværre mange bekræftende forsøg køres aldrig, eller de tager år at gennemføre, og nogle kan ikke bekræfte, at lægemidlet er gavnligt.
Som svar pålægger FDA sjældent sanktioner mod virksomheder for manglende overholdelse af reglerne, medicin trækkes sjældent tilbage, og når der er straffe anvendt, er de minimale.
Et bekæmpet agentur
FDA mener, at dets hovedproblem er 'offentlige beskeder', så agenturet er det efter sigende søger en mediekyndig folkesundhedsekspert til bedre at formulere sine budskaber fremover. Men FDA's problemer stikker dybere end som så.
Et nyligt regeringsansvarskontor indberette afslørede FDA-personale (og andre føderale sundhedsagenturer) ikke rapporterede mulig politisk indblanding i deres arbejde på grund af frygt for gengældelse og usikkerhed om, hvordan man rapporterer sådanne hændelser.
I løbet af pandemien følte medarbejderne, at den potentielle politiske indblanding, de observerede, resulterede i ændring eller undertrykkelse af videnskabelige resultater...[og] kan have resulteret i politisk motiveret ændring af folkesundhedsvejledning eller forsinket offentliggørelse af covid-19- relaterede videnskabelige resultater."
Politisk indblanding har forværret en allerede problematisk indblanding fra lægemiddelindustrien. De politiske ændringer, der er vedtaget siden PDUFA-afgifterne i 1992, har langsomt korrumperet lægemiddelregulatoren, og mange er bekymrede over, at dens beslutninger om lægemiddelgodkendelser har prioriteret virksomhedernes interesser frem for folkesundheden.
Uafhængige eksperter siger nu, at de faldende bevisstandarder, forkortede godkendelsestider og øget involvering af industrien i FDA-beslutningstagningen har ført til mistillid, ikke kun til agenturet, men til sikkerheden og effektiviteten af lægemidler generelt.
Oprindeligt optrådt på forfatterens understak
Udgivet under a Creative Commons Attribution 4.0 International licens
For genoptryk, sæt venligst det kanoniske link tilbage til originalen Brownstone Institute Artikel og forfatter.
