På en nylig Brownstone Institute-arrangementJeg talte i et panel om vigtigheden af at bedømme folkesundhedsinterventioner ud fra deres reelle effekt – ud fra, om de reelt hjælper folk med at leve længere og sundere liv.
Jeg havde lige skrevet om mammografiscreening, og hvordan årtiers forskning viser, at selvom det opdager flere brystkræftformer, reducerer det ikke antallet af dødsfald i alt.
Under diskussionen rejste nogen spørgsmålet om screening for prostatakræft og PSA-testen.
Det var et rimeligt spørgsmål – fordi parallellerne med rutinemæssig mammografi er slående. Begge programmer hviler på den samme forførende logik: opdag kræft tidligt, behandl den og red liv. Det lyder så indlysende, ikke sandt?
Men de seneste data om screening for prostatakræft — 23 år af det — antyder, at også dette løfte har fejlet den vigtigste test: samlet dødelighed.
Når tallene ikke stemmer overens med løftet
Det europæiske randomiserede screeningsstudie begyndte i 1993 og omfattede mere end 160,000 mænd i alderen 55 til 69 år. Halvdelen blev inviteret til at få taget regelmæssige PSA-blodprøver; de andre blev ikke.
Efter 23 års opfølgning, offentliggjort i New England Journal of Medicine, resultaterne er lige kommet.
Som forventet førte screening til, at omkring 30 % flere prostatakræfttilfælde blev diagnosticeret. De fleste var dog lavrisikotumorer, der aldrig ville have forårsaget skade.
Mænd, der blev screenet, havde en 13% lavere risiko for at dø af prostatakræft end dem, der ikke blev screenet.
Men den forskel lyder imponerende, men skrumper dramatisk, når den oversættes til absolutte tal: 1.4 % mod 1.6 %, en absolut reduktion på 0.2% (se graf).
Dødelighed af prostatakræft
Det betyder, at man skal screene omkring 500 mænd for at forhindre én dødsfald fra prostatakræft – de andre 499 ser ingen fordel.
Men her er hovedpointen – de samlede dødsrater var ens i begge grupper (se grafen nedenfor).
Selvom der blev fundet flere prostatakræftformer, levede de mænd, der blev screenet, ikke længere – de havde simpelthen en højere chance for at blive stemplet som "kræftpatienter".
Det samlede antal dødsfald i begge grupper var identiske
Undersøgelsen viste, at selvom screening i beskeden grad kan reducere dødsfald fra prostatakræft, kommer det på bekostning af betydelige overdiagnosticering og overbehandling.
Realiteten for de fleste mænd er, at når en PSA-test først er positiv, er det næsten umuligt ikke at handle.
Ved Brownstone-arrangementet beskrev jeg det som et samlebånd: Når man først er på den, er det svært at komme af. En forhøjet PSA sætter ofte gang i en række medicinske indgreb, som mænd måske ikke har brug for.
De skader, vi ikke tæller med
En positiv test udløser ofte en kædereaktion — MR-scanninger, biopsier, kirurgi, strålebehandling — og ofte med livslange konsekvenser.
Mænd, der gennemgår unødvendig behandling, kan efterlades impotent, inkontinent eller kronisk angstfyldt.
De fleste forhøjede PSA-værdier er falsk positive, og selv når biopsier ikke afslører kræft, indebærer selve processen risiko – herunder infektioner, der kan kræve hospitalsindlæggelse – og fører ofte til gentagen testning og gentagne biopsier.
Den psykologiske belastning – måneders frygt mellem prøver, frygten for resultater, presset til at “gøre noget” kan være skadeligt.
En nylig undersøgelse offentliggjort in JAMA Internal Medicine ud af næsten en kvart million amerikanske veteraner fandt ud af, at selv mænd med begrænset forventet levetid – for gamle eller skrøbelige til at drage fordel – blev behandlet aggressivt for prostatakræft.
Forfatterne opfordrede læger til at "undgå endelig behandling af mænd med begrænset forventet levetid for at forhindre unødvendige toksiske virkninger."
Det er en omstændelig måde at sige det, der burde være indlysende – vi sårer folk, vi ikke kan hjælpe.
Det hævdes ofte, at nutidens tests og behandlinger er blevet forbedret, og selvom det kan være sandt i nogle tilfælde, er det grundlæggende problem stadig til stede.
Presset for at deltage
Hver oktober bringer Breast Cancer Awareness Month, der opfordrer kvinder til at få foretaget mammografi “for at få ro i sindet”.
Hver november bringer Movember, der opfordrer mænd til at gro overskæg for at indsamle penge og fremme screening for prostatakræft i "mænds sundheds" navn.
Intentionerne er gode. Men disse kampagner skaber ofte socialt pres snarere end informerede valg. De sender budskabet om, at screening er en selvfølge, når beviserne i virkeligheden er langt mere nuancerede.
Interessentgrupper og kendisstøtte kan forstærke dette pres, men de forklarer sjældent det fulde billede: at for de fleste mænd er prostatakræft langsomt voksende og usandsynligt, at den er dødelig.
Omkring 97% af mænd, der får diagnosen prostatakræft, dør af noget andetFor nogle er det odds, der er værd at acceptere.
Sundhedsbudskaber har en tendens til at behandle befolkningsgrupper som ensartede. Men det gør individer ikke.
Nogle mænd ønsker alle mulige tests og alle mulige indgreb – og det er fuldt ud gyldigt. Andre er trygge ved det. usikkerhed, foretrækker at se og vente i stedet for at gennemgå behandling for noget, der måske aldrig vil forårsage skade.
Forståelse af, hvad anbefalinger på befolkningsniveau betyder for individuelle liv er væsentlig.
Selv Richard Ablin, manden der opdagede PSA-testen i 1970, kaldte senere massescreening for "en folkesundhedskatastrofe" i New York Times, der forfatter en artikel med titlen "Den store prostatafejl"."
På Brownstone-panelet understregede jeg behovet for ægte informeret samtykke — ikke bare en pjece eller en afkrydsningsboks, men en ærlig samtale mellem læger og patienter.
Jeg har set PSA-tests blive bestilt uden at patienterne overhovedet var klar over det – som en del af rutinemæssige blodprøver for at få taget "generel sundhed" eller tage "årlige helbredstjek". Alt for ofte er første gang en mand hører om PSA-screening... efter et unormalt resultat.
Patienterne skal spørges, om de ønsker testen – og om de forstår, hvad et positivt resultat kan udløse. De bør kende risiciene ved at teste, risiciene ved ikke at teste, og hvordan det kan se ud at leve med usikkerhed.
For en mand med en stærk familiehistorie eller en person, der ikke kan leve med usikkerhed, kan PSA-screening være rimelig.
Men for en person, der har det roligt med små risici og ønsker at undgå procedurer, der kan føre til impotens eller inkontinens, er det lige så rationelt at afslå screening.
Sådan ser evidensbaseret medicin ud – den tager hensyn til patientens værdier og præferencer, sammen med klinisk erfaring og data.
En læges rolle er at informere, ikke tvinge.
Folkesundheden skal holde op med at sælge sikkerhed og i stedet begynde at omfavne nuancer. Nogle abnormiteter behøver ikke at blive fundet. Nogle gange inden for medicin er 'less is more' (mindre er mere). Og nogle gange er den mest ansvarlige medicinske beslutning at gøre det. intet.
Pointen er, at det er patienterne – ikke regeringerne – der bør styre deres egne medicinske beslutninger, når de først er blevet fuldt informeret.
Historien om PSA-testen minder os, ligesom rutinemæssig mammografi, om, at velmenende medicin kan forårsage reel skade, når visheden overdrives, og ydmygheden går tabt.
Genudgivet fra forfatterens understak
-
Maryanne Demasi, 2023 Brownstone Fellow, er en undersøgende medicinsk reporter med en ph.d. i reumatologi, som skriver for onlinemedier og medicinske tidsskrifter i topklasse. I over et årti producerede hun tv-dokumentarer for Australian Broadcasting Corporation (ABC) og har arbejdet som taleskriver og politisk rådgiver for den sydaustralske videnskabsminister.
Vis alle indlæg
