Elleve trin til at revitalisere lægepraksis

I 30 år har jeg arbejdet som akademisk læge med at behandle patienter, undervise praktikanter på alle niveauer og forske. Jeg finder mit job enormt glædeligt åndeligt, følelsesmæssigt og intellektuelt, og derfor er det så smertefuldt at se det falde for øjnene af mig.

I de senere år har kræfter, der er opstået inden for og uden for mit fag, arbejdet på at nedbryde kerneprincipper i medicinsk praksis som lægeautonomi, professionel ekspertise og læge-patient forholdet. Disse kræfter lykkes i vid udstrækning på grund af stadig mere centraliseret magt blandt en række aktører og et kvælende tæppe af regler og bureaukrati. Resultatet? Lægens utilfredshed og udbrændthed og forringelse af lægestanden. Som læger går, så går sundhedssystemet, så dette er en krise, der påvirker enhver amerikaner.

Jeg mener dog, at det ikke er for sent at vende denne tendens. Derfor vil jeg gerne gøre den kommende Trump-administration, som kørte på en reformplatform, opmærksom på min personlige liste over genoprettende strategier. Jeg tror, ​​at indførelsen af ​​reformer på de specifikke områder, jeg skitserer nedenfor, ville rette op på nogle af de værste problemer, som læger i øjeblikket står over for, genoplive lægestanden og forbedre lægebehandlingen.

For en stor del involverer nøglen til succes decentralisering og demonopolisering af magt og tilbagerulning af regulatoriske hindringer i systemet. Min liste er på ingen måde udtømmende (f.eks. berører jeg ikke refusionsspørgsmål) og er heller ikke præsenteret i nogen bestemt rækkefølge, men det er en, der taler direkte til min personlige erfaring:

Lægeuddannelse

1. Som erfaringerne fra U of Michigan og mange andre institutioner har vist, er Critical Race Theory i form af Diversity Equity and Inclusion (DEI) splittende og tilskynder til en klage-baseret mentalitet, belønner gruppetilhørsforhold frem for individuel ekspertise og er i strid med amerikansk lov om borgerrettigheder. Ikke desto mindre har DEI i løbet af en relativt kort periode fuldstændigt fanget alle aspekter af institutionaliseret medicin. Efter min mening har den skade, som DEI har påført mit erhverv, været enorm, hvorfor den helt skal udelukkes fra det medicinske område. Den indkommende administration kan gøre dette ved at bruge eksisterende borgerrettighedslove til at anvende økonomiske og andre sanktioner til institutioner, der fortsætter med at fremme DEI. 
2. I de senere år har medicinske institutioner erstattet numerisk karaktergivning af standardiserede og ikke-standardiserede prøver med beståede/ikke-beståede karakterer. Dette skete sideløbende med DEI-baserede forsøg på at sløre akademiske forskelle mellem praktikanter ved at fjerne objektive scoringsmetoder. Den mest skadelige effekt af denne ændring er at gøre det vanskeligt at vurdere og identificere akademisk ekspertise, og dermed tvinge systemet til at erstatte objektive, let fortolkelige og langvarige målinger med langt mindre strenge. Dette problem kan korrigeres ved hjælp af eksisterende borgerrettighedslove ved at adressere den underliggende begrundelse for at skifte til bestået/efterårsvurdering (dvs. DEI).
3. Selvom teknologi utvivlsomt har forbedret lægers diagnostiske og behandlingsevner, har dens voksende brug sideløbende med en faldende vægt på fysiske undersøgelser ved sengekanten og kliniske færdigheder, som har været kernen i lægepraksis og forholdet mellem patient og læge i årtusinder. Inden de helt går tabt, skal medicinske institutioner fordoble indsatsen for at fremhæve den væsentlige karakter af sådanne færdigheder under uddannelsesprocessen, herunder indførelse af en national klinisk færdighedseksamen for alle medicinstuderende. Genfremhævelse af sådanne færdigheder vil have flere vigtige fordele, herunder at genoplive eleverne i en forståelse for, hvor meget vital klinisk information, der kan opnås blot gennem deres observationsevne og håndspålæggelse; styrkelse af det menneskelige bånd mellem læge og patient; reduktion af unødvendig testning; og sænke omkostningerne. Den bedste medicinske behandling administreres af læger, der bruger teknologi til at supplere, og ikke erstatte, deres færdigheder ved sengen.
4. Åben debat om en række forskellige emner inden for akademisk medicin er blevet mere og mere kvalt i de senere år, mens afvigere er blevet sat til side, hvis ikke direkte straffet. Dette er et kritisk spørgsmål for et felt, der kræver uenighed og debat for at komme videre. Den nye administration kan tilskynde medicinske institutioner, især uddannelsesinstitutioner, til at berige deres miljø med civil debat ved at sikre, at finansiering går hånd i hånd med akademisk frihed. Et eksempel ville være rutinemæssig sponsorering af konferencer, der inkluderer pro-con debatter om store medicinske kontroverser. Et sådant skridt vil oplyse læger og vigtigst af alt praktikanter om, at medicin ikke er "fast videnskab", men et område i konstant udvikling, som kræver løbende kritisk reevaluering.
5. Den nye administration skal kritisk evaluere rollen af ​​agenturer, der giver akkreditering til medicinske uddannelsesprogrammer og hospitalssystemer. Mens disse agenturer hævder, at deres arbejde er nødvendigt for at sikre kvaliteten af ​​pleje og patientsikkerhed, ledes de af uansvarlige og ikke-valgte bureaukrater, som bogstaveligt talt har magten til "liv og død" over sådanne institutioner. Hvis træningsprogrammer eller hospitalssystemer nægter at acceptere kravene fra sådanne agenturer, uanset hvor ekstreme eller byrdefulde, de kan tilbageholde deres akkreditering og sætte dem ud af drift. DEI er blevet institutionaliseret i medicinske skoler i ikke ringe del på grund af disse akkrediteringsbureauer. Trump-administrationen kan lovligt udfordre monopoliseringen af ​​magt, som disse agenturer i øjeblikket besidder, for at gøre deres anbefalinger frivillige snarere end obligatoriske, som de er i øjeblikket.

Medicinsk praksis

1. Den stigende konsolidering af medicinske hospitaler og institutioner og deres lægeansatte ansporet af føderal regulering gennem årtier har ført til reduceret valg, mindre innovation, højere omkostninger, mindsket lægeuafhængighed og den stigende udskiftning af læger med billigere sygeplejersker og lægeassistenter. Trump-administrationen skal rulle disse regler tilbage, der gennem tiden har tvunget læger i uafhængig praksis til at blive ansatte i store hospitals- og sundhedssystemer. Fjernelse af eksisterende lovgivningsmæssige hindringer, der forhindrer læger i at eje hospitaler og andre medicinske faciliteter, ville også hjælpe. Indførelse af disse ændringer vil styrke innovation og konkurrence inden for det medicinske område, hvilket vil føre til større valgmuligheder, bedre pleje og lavere omkostninger.
2. Den nye administration bør fjerne lovgivning, der tvinger læger til at deltage i føderale værdibaserede plejesystemer og modeller. Selvom disse modeller blev designet til at forbedre kvaliteten af ​​medicinsk behandling, har de ikke kun vist nogen fordele, de tvinger læger til at investere enorme mængder af deres egen tid og ressourcer for at opfylde projektkravene (samtidig som de nogle gange endda ser deres refusion sænket!). Den enorme ressourcebyrde, der kræves af værdibaserede programmer, er en vigtig grund til at øge konsolideringen på det medicinske område. Medicinsk innovation ville blive meget mere effektivt introduceret på en "bottom-up" måde ved at øge konkurrence, valgmuligheder og frihed inden for medicinsk praksis.
3. Den nye administration bør opgive regler, der kræver, at læger overholder adskillige retningslinjer for pleje af "kvalitet" eller foranstaltninger, der ikke har vist sig at være overlegne i forhold til standard klinisk praksis, men som er byrdefulde og forringer den kliniske pleje. Som nyrelæge er jeg konstant frustreret over den tid og indsats, som Centers for Medicare og Medicaid Services tvinger mig til at bruge på at opnå "kvalitets"-foranstaltninger for mine dialysepatienter, som er ubeviste og muligvis endda skadelige.
4. En af de vigtigste kræfter, der fører til lægeulykke og udbrændthed, er kravet om, at læger bruger elektroniske lægejournaler (EMR'er), som i det væsentlige er faktureringssoftware, der er genbrugt til patientbehandling. Disse systemer tilføjer timevis af utallige frustration til lægers allerede udmattende daglige tidsplan, reducerer kvaliteten af ​​lægenotater og øger dokumentationsfejl. Trump-administrationen kunne forbedre situationen ved at rulle tilbage regler, der kræver brug af EMR'er på hospitaler og sundhedssystemer. Læger kunne vende tilbage til fri form at skrive eller diktere, indtil der introduceres EMR-systemer, der er mere intuitive og nemmere at bruge.
5. Medicinske institutioner tolererer i stigende grad, og nogle gange endda fremmer, narcissistisk adfærd blandt deres personale. Med det mener jeg medicinske praktikanter eller læger, der gennem påklædning, udseende, opførsel eller andre måder at præsentere sig på, tvinger deres eget verdensbillede over på patienterne, uanset hvor ubehageligt det kan få patienten til at føle sig. Denne selvoptagede adfærd underminerer et grundlæggende princip i medicin, nemlig at læger sætter deres patienters velbefindende over deres egne interesser og tilbageholder patienternes dømmekraft. Patienter bør ikke tolerere denne adfærd, og medicinske institutioner bør censurere personer, der opfører sig på denne måde. 
6. I øjeblikket kræver de fleste medicinske institutioner, at læger opnår CME-kreditter og opretholdelse af professionel certificering fra kun nogle få udvalgte private organisationer, der tjener uhyrlige summer på læger. Ved at bruge antitrust-lovgivningen kan den nye administration bryde dette monopol og tillade alternative CME- og certificeringsmuligheder, der er mere fleksible og meget billigere.

Udgivet fra AllonFriedman.org