Lægen Ronald Dworkin, en meget dygtig forfatter, har udgivet Civitas a gennemgå of Gør klippet Det er et fremragende essay i sig selv om emnet lægevidenskab. Jeg genudgiver det her med tilladelse.
Mens nogle læger tænkte over deres tidlige år som læge, læste de Dr. Aaron Kheriatys tankevækkende og underholdende erindringer om at være læge, Gør klippet, vil sandsynligvis tænke nedladende om sig selv. Det gjorde jeg. Lige fra starten, mens han stadig var studerende, udviste Dr. Kheriaty den rette indstilling for en læge. Han elskede medicin; han var betaget af dens betydning; han var ydmyg; han kunne lide at tale med patienter; han havde en naturlig sengekantsmanér.
I mit tilfælde var det ikke, fordi jeg havde dårlig sengemanér, men snarere fordi jeg slet ikke havde nogen sengemanér. Jeg praktiserede ikke sengemanér. Det havde jeg heller ikke forventet som ung anæstesiolog under uddannelse. Engang, under min praktik, informerede en midaldrende patient mig om mit underskud. Jeg svarede skarpt: "Du skal ikke forvente god sengemanér fra din anæstesiolog. Vær bare taknemmelig for, at du vågnede op." For at parafrasere Willy Loman, var jeg ikke vellidt, endsige vellidt, af patienterne.
Jeg har ændret mig gennem årene, men Dr. Kheriaty forklarer klogt, hvordan medicin kan rumme alle mulige mærkelige personligheder; selv hvis jeg ikke havde ændret mig, ville jeg have fundet min plads. Ikke overraskende, i betragtning af hans styrker, forfulgte han en karriere inden for psykiatri, hvor hans karriere blomstrede på et californisk universitet indtil pandemien, hvor han udfordrede universitetets vaccinepåbudspolitik ved en føderal domstol og efterfølgende blev fyret. Regeringens bestræbelser på at censurere det medicinske område gennem kontrol med sociale medier førte til, at han blev sagsøger i Missouri vs. Biden-sagen, hvor dommeren besluttede, at Biden-administrationen faktisk havde krænket lægers rettigheder i det første ændringsforslag til den amerikanske forfatning. Udover at have en god omgangsform har Dr. Kheriaty mod og rygrad.
Hans bog åbner med entusiasmen fra en ung person, der lærer at praktisere medicin – en entusiasme, der gradvist dæmpes af virkeligheden. Timerne i lægeverdenen er lange. Lugtene er grimme – han åbner det første kapitel med en historie om manuelt at skulle desinficere en sygeligt overvægtig patient, der lider af forstoppelse. Hierarkiet blandt læger, der strækker sig fra den lavest placerede medicinstuderende til den højest placerede læge, kan til tider grænse til det latterlige.
I det nittende århundredes Rusland var livegnens status sådan, at en adelsmand kunne slå ham uden at lide juridiske konsekvenser. Dr. Kheriaty beskriver en lignende oplevelse fra sine tidlige år på et universitetshospital, hvor medicinstuderende, der allerede var kastrerede af deres korte hvide kitler, kunne blive irettesat, kommanderet rundt og ydmyget af behandlende læger uden ret til at forsvare sig selv.
Dr. Kheriaty er mest interessant, når han bruger disse daglige træningserfaringer som et springbræt til at spire filosofisk. I et eksempel beskriver han humoristisk, hvordan læger griber det følsomme emne sex an ved at engagere sig i det, han kalder "sterilisering af det erotiske". Ved at få sex til at virke som om det ikke adskiller sig fra afføringsvaner eller ledmobilitet, forsøger lægerne at berolige patienterne, så de er mere tilbøjelige til at diskutere deres bekymringer.
Men det sprog, lægerne bruger til at tale om sex, risikerer også at ændre den måde, de tænker om sex på. Sætninger som "sikker sex" eller "sexliv" får sex til at virke som enhver anden fysiologisk proces. Følelsen af ærefrygt og mystik er væk. Samtidig indrømmer Dr. Kheriaty, at lægevidenskabens bestræbelser på at opbygge et fuldstændig sterilt felt omkring sex er nytteløse. "Kærlighed og sex forbliver for evigt hinsides vores forarmede kliniske ord," skriver han.
Dette sidste punkt resonerede med mig. Mens jeg var medicinstuderende, lærte jeg at udføre en bækkenundersøgelse på en levende model leveret af lægestudiet. Sammen med flere andre mandlige medicinstuderende ventede jeg ængsteligt uden for bygningen på min tur. Jeg følte mig som en sømand på landlov i en fremmed havn. Da min tur kom, fortalte den nøgne kvinde, hvis ben allerede var oppe i stigbøjlerne, da jeg hilste på hende, mig i klinisk sprog, hvad jeg skulle gøre. Mens jeg fortsatte, må jeg have set særligt nervøs og bleg ud under det skarpe lys, da hun spurgte mig med hånden i sit bækken: "Har du det godt?" "Ja, absolut, jeg prøver bare at palpere æggestokkens ledbånd," løj jeg til svar med et hamrende hjerte.
Hvad angår den sterile operationsstue, hvor jeg tilbragte de næste tredive år af mit liv, tittede usteriliserede holdninger til sex uundgåeligt igennem – interessant nok, alt sammen i overensstemmelse med et andet hierarki. Kirurger slap afsted med at udslynge seksuelle vittigheder, fordi de bragte sagen med sig. Anæstesilæger nød lignende frihed, selvom de ikke måtte lave vittigheder, mens kirurgen skulle koncentrere sig. Kvindelige sygeplejersker fik også en vis spillerum, da det blev anset for mindre stødende, når de, snarere end mænd, drillede med sex.
Unge mandlige portører fik dog ingen spillerum. Omkring nøgne kroppe blev de betragtet som en farlig dyreart, der skulle holdes i stram snor. Uden professionel status som dækning, og allerede mistænkte på grund af deres alder og køn, blev de nægtet retten til at ytre sig om noget, der var bare det mindste uanstændigt på operationsstuen.
Dr. Kheriaty fortsætter sin tankegang med en interessant observation om klinisk sprog mere generelt. Læger er nødt til at bruge sterilt sprog for at forblive objektive og opretholde en vis afstand til deres patienter, siger han. Samtidig fjerner sådant sprog dem fra realiteterne af de sygdomme, de behandler. I et eksempel fra mit eget felt bliver "smerte" til "nociception", et ord blottet for al menneskelig følelse. På grund af medicinens forkrøblede sprog er den syge person frataget meningsfulde ord til at udtrykke sin smerte. At konceptualisere sygdom gennem et obskurt sprog fører også til overmedikalisering og hyperspecialisering, hvilket skaber flere problemer, skriver Dr. Kheriaty.
Nøglen, siger han, for læger er ikke at løse modsigelsen i det kliniske sprog. Læger kan ikke løse den. Men de bør være opmærksomme på den og huske den. Målet er ikke en læge, der har elimineret modsigelsen – det er umuligt – men en, der i det mindste forstår den, foreslår han.
Dette er i virkeligheden bogens hovedtema, som Dr. Kheriaty udsmykker gennem personlige observationer om en række forskellige emner, lige fra smerte til omsorg og død. Med hensyn til døden springer han fra en beskrivelse af en patients død på en intensiv afdeling til emnet lægeassisteret selvmord – to tilsyneladende uafhængige fænomener. Men han binder dem derefter sammen på en interessant måde. Hver af dem er en erklæring – og en formastelig en af slagsen – om, at døden er under vores kontrol, siger han. Gennem teknologi bestemmer vi, hvornår vi dør. Eutanasi og lægeassisteret selvmord på den ene side, den stædige beslutsomhed om at holde døende mennesker i live på den anden, bliver bagsider af samme sag. Begge er eksempler på medicinens dødsfornægtende tendenser.
Igen er der begrænsninger og modsætninger. Døden kan ikke bringes under rationaliseret medicinsk kontrol, ligesom sex kan, foreslår han. Hvis der er en kunst at være sex, er der også en kunst at dø, og kunsten at dø involverer mere end blot et morfinindsprøjtning. Det betyder at få styr på sine anliggender, slutte fred med visse mennesker, rette op på tidligere fejl og have svære samtaler. Ved at holde døende mennesker i live lidt længere inde på en intensiv afdeling, kunstigt vedligeholdt af teknologi, mens de ligger fladt i isolation, "bedriver medicinen en form for tyveri," skriver han. Den stjæler en døende persons muligheder for at udføre disse meget menneskelige opgaver. Og personen dør alligevel.
Nøglen er ikke at overvinde døden – den kan ikke overvindes – men at lægerne anerkender modsigelsen, at på trods af alt, hvad de gør, vil de altid fejle i det lange løb, da alle mennesker til sidst dør. Nogle gange er det bedste, en læge kan gøre, at lade folk dø godt.
Mod slutningen af bogen tilbyder Dr. Kheriaty nogle værdifulde forslag til forbedring af sundhedsvæsenet i USA. Han kritiserer lægevidenskabens store afhængighed af "evidensbaseret medicin", hvilket betyder terapeutiske algoritmer hentet fra kontrollerede kliniske forsøg. Sådan medicin er baseret på statistiske gennemsnit, som gælder for store populationer, men ikke for et enkelt tilfælde. At kræve ensartethed i pleje baseret på "evidensbaseret medicin" kan føre til god pleje for en stor patientpopulation, men meget dårlig pleje for en bestemt patient, forklarer han. Ikke desto mindre fremmer "big pharma" konceptet, siger han, fordi det gavner det, da kun medicinalvirksomhederne har råd til at udføre de store randomiserede kontrollerede forsøg, der genererer evidensbaseret medicins algoritmer, og som tjener som grundlag for licensering af dets produkter.
Pointen er interessant, ikke kun i sig selv, men også på grund af hvem der fremstiller den. Dr. Kheriarty ville sandsynligvis blive betragtet som en "konservativ". For en generation siden forsvarede konservative normalt Big Pharma som en af kronjuvelerne i det amerikanske erhvervsliv. Ikke længere. I samme ånd citerer Dr. Kheriaty ofte samfundskritikeren Ivan Illich, der, da hans bog Medicinsk Nemesis blev udgivet i 1975, blev kaldt en skør fyr, i hvert fald af konservative. Illich advarede mod en lægestand, der konspirerede med industrien for at overmedikalisere livet, patologisere normale tilstande, opnå kontrol over mennesker og skabe en falsk følelse af afhængighed hos mennesker. Selv konservative indrømmer nu, at der var en vis sandhed i det, Illich sagde.
Hvad angår sundhedspleje mere generelt, opfordrer Dr. Kheriaty til mere deprofessionalisering og decentralisering inden for medicin. Et eksempel på førstnævnte ville være at mærke mere receptpligtig medicin som "håndkøbsmedicin", hvilket giver folk mere kontrol over, hvad de putter i deres kroppe. Sidstnævnte ville omfatte at give folk mere ansvar for deres helbred generelt, ikke at bebrejde dem, når de fejler, men tværtimod fordi folk nogle gange har en bedre chance for at forblive sunde uden at læger konstant presser dem med den nyeste teknologi. Den enkelte menneskekrop, og ikke nogen teknologi, har altid været "den primære drivkraft for sundhed og helbredelse," minder Dr. Kheriaty os om.
Jeg må indrømme, at jeg prøver at holde mig så meget som muligt væk fra læger og medicin, og tager højst en Tylenol eller en Motrin fra tid til anden. Det er ikke fordi, jeg har mistillid til læger og medicin (hvordan kan jeg det, efter at have arbejdet så længe inden for feltet?), men jeg er mere skeptisk over for, hvad de kan udrette. Ja, de tilbyder fordele, men med enhver fordel ved medicin følger også en risiko.
Ja, inden for mit eget felt, anæstesiologi, er den bedste måde at undgå risiko på at gøre ingenting. Jeg formoder, at det gør mig til en vandrende selvmodsigelse: en læge, der ordinerer medicin, samtidig med at være noget forsigtig med medicin. Men som Dr. Kheriaty siger, genkender en god læge sådanne modsætninger og lærer at leve med dem.
Ronald W. Dworkin, MD, er fellow ved Institute for Advanced Studies in Culture. Hans andre skrifter kan findes på RonaldWDworkin.com.
Genudgivet fra forfatterens understak
Deltag i samtalen:
Udgivet under a Creative Commons Attribution 4.0 International licens
For genoptryk, sæt venligst det kanoniske link tilbage til originalen Brownstone Institute Artikel og forfatter.
