Har Cleveland Clinic foretaget det rigtige opkald?

For nylig Cleveland Clinic sætte et greb om kravet om, at alle sundhedspersonale modtager Covid-19-vaccinen. Der er forskellige meninger om beslutningen, men der er et simpelt empirisk spørgsmål i hjertet af beslutningen: Er det bedre at fastholde eller fyre uvaccinerede sundhedsarbejdere? 

Overvej valget. Som første gang, lad os blive enige om, at målet er at maksimere patientens resultater. Vi bør med andre ord vælge den politik, der redder flest liv blandt dem, der søger pleje på vores hospitaler.

Hvis du fyrer uvaccinerede sundhedsarbejdere, forbedrer du teoretisk resultaterne, fordi patienter er mindre tilbøjelige til at erhverve nosokomiel SARS-Cov-2. Denne forbedring vil være anderledes for dem, der arbejder på et uventileret plejehjem (sandsynligvis større effektstørrelse) end et tertiært hospital med god ventilation og rigeligt PPE.

På samme tid, hvis du fyrer uvaccinerede sundhedsarbejdere, forværrer du teoretisk set resultaterne, fordi det hjælper at have et velbemandet hospital. Denne skade vil sandsynligvis være større i et hospitalssystem, der løber tættere på margenen (dvs. kapacitetsgrænsen), og hvor mere personale er uvaccineret (mere til brand). For eksempel kan det være mere ødelæggende for patientbehandlingen at fyre 20 % af din arbejdsstyrke fra et lille sygehus på landet, der altid er næsten fyldt, end at fyre 2 % på et stort, urbant undervisningshospital med overflødig personale.

Når det kommer til plejehjem, har vi nogle data til at give parametre om risikoen for Sars-Cov-2 erhvervelse til beboere fra uvaccineret personale (link.). Selvfølgelig skal disse skøn tages med et gran salt på grund af metodiske grænser - men de giver en vis boldgade. 

Samtidig er der for almindelige hospitaler betryggende information om, at efter indledende pandemiske bølger, hos et personale med 0 % vaccination, nosokomial spredningen var v. lav, selv i perioder med høj samfundsoverførsel. Denne risiko vil være endnu lavere med delvis vaccination, og alle disse estimater vil være forskellige baseret på forskellige rater af naturlig immunitet blandt sundhedsudbydere (mindre gevinster, hvis den naturlige immunitet er høj). Endelig vil disse tal ændre sig med fremkomsten af ​​varianter, der kan inficere vaccinerede og boostede individer. 

Når det kommer til skaden ved at være kortbemandet, bliver estimaterne mere ustabile. Mens der er litteratur på lægestrejker, og jeg er medforfatter til et papir om dødelighed, når kardiologer går ud af byen, er det svært at vurdere virkningen af ​​at fyre uvaccinerede arbejdere på patientresultater, fordi det er en blanding af sygeplejersker, phlebotomists, RT, PT, respiratorisk personale, transport, huspersonale, læger og ledere/administratorer, og det vil variere sted til sted. 

Også procentdelen af ​​folk, der bliver fyret, vil variere fra San Francisco til landdistrikterne i Alabama. Den anden faktor, der skal overvejes, er, hvor mange hospitaler der er i en region. Hvis du korter personalet på det eneste hospital i 100 miles, er det værre end et ud af tyve i en by, der allerede er overmættet, overmedicineret og overbehandlet. Til sidst, hvor mange har sagt op i denne måned? Under en stor resignation er hver ekstra krop vigtigere.

At sætte det hele sammen: hvad er det rigtige svar? Nå, det afhænger af alle disse faktorer. Under nogle sjældne forhold - masser af overflødig arbejdsstyrke, dårligt ventilerede plejehjem, ingen varianter, der kan gennembore vaccination og lav naturlig immunitet - kan fyring have en netto sundhedsfordel.

Men langt mere sandsynligt er det i langt de fleste tilfælde – kort bemanding, høje antal pensionister, høj naturlig immunitet, varianter piercing vax, rigelige PPE, velventileret hospitalsrum med lidt dokumenteret nosokomial spredning sidste år – sandsynligvis langt bedre for patientresultaterne at have flere hænder, selvom de er uvaccinerede. 

Lad os inkludere personalets sundhed og velvære som en anden ordre. Hvad betyder hver af disse politikker for medarbejderne? Der er to sæt argumenter. Hvis du udelukker uvaccinerede sundhedsarbejdere, kan du gøre det mere sikkert for de resterende arbejdere. (Der er et fortryk på vej, der vil give præcise skøn over denne effektstørrelse, som jeg diskuterede i dette interview med Zeb Jamrozik.) 

På den anden side har det negative helbredseffekter på deres liv, børn og familie at fyre folk fra lønnet beskæftigelse. En kynisk person kan hævde, at disse interesser ikke bør tages i betragtning, men jeg er uenig i en sådan påstand. Så hvordan tipper denne beregning nu? 

Før vi overvejer det, lad os undersøge den 3. gennemgang af dette emne.

Politik bør også overveje tredjeordens faktorer, selvom disse er mest udfordrende. Hvilket budskab sender det at fortsætte med at ansætte uvaccinerede arbejdere? Og omvendt, hvilket budskab sender det til at fyre folk, der arbejdede uden fejl under den værste pandemi? Til sidst, hvilket budskab sender det om ikke at tilbyde nogen ydelse for naturlig immunitet? I mine øjne undergraver det tilliden alvorligt.

På sociale medier er det "rigtige svar" det moraliserende. Vacciner er gode. Folk, der ikke forstår dem, er dårlige. Vi burde fyre dårlige mennesker osv. osv.. Denne fortælling keder mig, da den er overfladisk og ikke særlig stringent.

Jeg synes personligt, at første og anden orden bør dominere overvejelserne, og de antyder, at de fleste systemer ikke bør fyre disse arbejdere. Sandsynligvis har Cleveland Clinic analyseret spørgsmålet på denne måde og nået min konklusion. 

For mig er det klart, at det i de fleste tilfælde er bedre at have personalet på dit hospital end at udelukke dem. I de kommende uger tror jeg, vi vil se, at nogle nye papirer kan kaste mere lys over dette spørgsmål.

Genindsendt fra forfatterens blog.