Som jeg udforskede i to nylige indlæg ("Den managerialistiske revolution i medicin" og "Hvorfor vi er syge“), svigter vores medicinske institutioner – fra hospitaler og licensudvalg til medicinske skoler og professionelle selskaber – os. Komplekset af problemer i mange af disse institutioner gør reform eller reparation, i det mindste på kort sigt, upraktisk og måske umulig. For mange velerhvervede økonomiske eller andre interesser vil ikke uden videre opgive deres territorium.
Alligevel vil jeg her foreslå en groft plan for en vej frem. Ethvert kortsigtet håb om lægesystemets grundlæggende reform eller endda mådehold forekommer forgæves. Jeg mener, at en bedre strategi indebærer, i det omfang det er muligt, at ignorere lægeregimets officielle strukturer og opbygge nye – småskalainitiativer, hvor decentraliseret lægebehandling kan genoprettes, og patienter kan få beføjelse til at tage ansvar for deres eget helbred. Vi har brug for det, de tjekkiske dissidenter i 1970'erne kaldte en "parallel polis" for medicinske institutioner.[I]
Disse vil supplere de gavnlige og nødvendige funktioner, der mangler i de eksisterende strukturer, og hvor det er muligt, vil de bruge de eksisterende strukturer til at humanisere dem. Disse initiativer behøver ikke føre til en direkte konflikt med almindelige medicinske institutioner. Samtidig rummer denne strategi ingen illusioner om, at kosmetiske ændringer af almindelig medicin kan gøre nogen meningsfuld forskel.
Dette indebærer at besætte de rum, som medicin midlertidigt har forladt, eller som den aldrig indtog i første omgang. Disse parallelle institutioner behøver ikke at udgøre en ghetto eller en undergrund; de er ikke et sortmarkedssystem, der gemmer sig i skyggerne. Formålet med disse institutioner er på sigt at forny hele sundhedsvæsenet, ikke at trække sig helt tilbage fra det.[Ii]
Indrømmet, enhver institution i den parallelle polis vil være en David, der står over for Goliath af et enormt magtfuldt og totaliserende medicinsk system. En hvilken som helst af disse institutioner kunne blive knust af statsmaskineriet, der fungerer som håndhævelsesarm af institutionel og virksomhedsmedicin, hvis staten specifikt målrettede den til likvidation. Vores opgave er derfor at skabe så mange af disse parallelle strukturer og institutioner, at den erobrede stat endelig ville være begrænset i sin rækkevidde: mens den kunne knuse enhver institution til enhver tid, ville der i sidste ende være for mange sådanne institutioner for staten at målrette dem alle samtidigt.
På foranledning af regeringer krævede medicinske institutioner under Covid, at vi blev magtesløse og isolerede. Folk globalt afstod deres suverænitet og opgav social solidaritet. Derimod skal de nye parallelle institutioner inden for medicin returnere suverænitet til enkeltpersoner, familier og samfund og styrke den sociale solidaritet. Disse institutioner skal hjælpe mennesker med at tage ansvar for deres helbred og skal altid støtte læge-patient-forholdet og minimere eksterne indtrængen på dette forhold.
I disse nye medicinske modeller skal læger være i stand til at udøve individualiseret klinisk dømmekraft og passende skønsmargen. Læger bør primært arbejde for patienter og kun sekundært for institutioner. Under Covid væbnede regeringer frygt for at tvinge enkeltpersoner, familier og samfund til at afstå deres suverænitet og endda få dem til at glemme, at de engang havde den. For at hjælpe enkeltpersoner, familier og små samfund genvinde deres evne til selvstyre, må vi hjælpe folk med at overvinde deres frygt og finde deres mod.
Markeder, kommunikation og styringsstrukturer inden for medicin er blevet mere og mere centraliseret på nationalt og globalt plan, og berøver enkeltpersoner, familier og lokale samfund lovlig autoritet, privatliv og medicinsk frihed. De nye medicinske institutioner skal således baseres på teknologier og modeller for decentral kommunikation og informationsdeling, spredt autoritet og lokale markeder. For blot at nævne ét eksempel blandt mange, dukker abonnementsbaserede modeller af direkte primær pleje, som omgår Medicare og andre tredjepartsbetalere, op rundt om i landet og viser sig i mange tilfælde økonomisk levedygtige - og leverer bedre sundhedsresultater til lavere omkostninger ved at eliminere de dyre og overflødige bureaukratiske mellemmænd.
Enkeltpersoner, familier og lokalsamfund er blevet berøvet deres legitime autoritet. For at rette op på dette skal de nye lægeinstitutioner understøtte subsidiaritetsprincippet og styrke den praktiske indsats på lokalt plan. Nye kooperativer som et alternativ til traditionelle sygeforsikringer er et eksempel på nyere kreativ tænkning inden for refusion af sundhedsydelser, der respekterer nærhedsprincippet og hjælper enkeltpersoner og familier med at bevare legitim autoritet over sundhedsydelser.
Hjemmeskoleparallellen
Vi er nødt til at plante frø, der måske ikke spirer helt i vores levetid, og tænker i intervaller på 50 til 100 år. Overvej hjemmeskolebevægelsen i USA. I 1973, for lidt over halvtreds år siden, var der 13,000 hjemmeundervisning; i dag er der 5 mio. For en generation siden fik forældre besøg af de sociale myndigheder for ikke at sende deres børn til "godkendte" offentlige eller private skoler. Det blev betragtet som declassé, hvis ikke grænsekriminelt, at forsøge at opdrage sine børn selv.
Uafskrækket af mistænksomhed og direkte forfølgelse skabte hjemmeskolebevægelsen en parallel polis, der gentilegnede ideen om selvuddannelse og autonom læring, som var blevet monopoliseret af dem med avancerede uddannelsesgrader. Selvom ikke alle hjemmeundervisere havde succes, trivedes mange og demonstrerede, at deres børn kunne få en overlegen uddannelse – vinde stavebierne, klare standardiserede eksamener og få adgang til prestigefyldte universiteter – til en brøkdel af prisen på andre skoler. Disse pionerer dannede kooperativer og grundlagde ofte senere private skoler eller charterskoler, hvorved de direkte eller indirekte påvirkede det almindelige uddannelseslandskab. Denne bevægelse ændrede til sidst institutionsuddannelsens ansigt. Hjemmeundervisning er nu en del af mainstream, og ressourcerne til at lette det er blevet mangedoblet.
Medicin har i dag brug for sin egen ækvivalent til hjemmeskolebevægelsen. Almindelige mennesker har brug for at gentilegne sig ideen om egenomsorg og autonom helbredelse, som er blevet monopoliseret af læger og andre sundhedsprofessionelle. Ligesom hjemmeundervisning deinstitutionaliserede uddannelse, så er vi nødt til at afmedicinalisere sundhedsvæsenet, i det mindste til en vis grad. Medicinske fagfolk har vores rolle – ligesom professionelle lærere fortsatte med at spille en rolle, idet de påvirkede og nogle gange hjalp hjemmeundervisningens pionerer. Men læger og sygeplejersker behøver ikke at være det eneste spil i byen. Over tid, måske om halvtreds år, vil denne decentraliserede sundhedsbevægelse positivt påvirke, direkte og indirekte, udøvelsen af institutionaliseret medicin.
Denne form for demokratiserende bevægelse, der bemyndiger almindelige mennesker til at handle selvstændigt i deres egen egenomsorg, er ikke uden historisk præcedens i amerikansk medicin. I det 19. århundrede nød praktiske bøger til indenlandsk medicin stor popularitet. Ifølge den Pulitzer-prisvindende medicinhistoriker Paul Starr: "Bøgerne er skrevet i et tydeligt, dagligdags sprog, hvor man undgår latinske eller tekniske termer, og fremlægger aktuel viden om sygdom og angreb, til tider eksplicit, opfattelsen af medicin som et højt mysterium. ”[Iii]
Det mest populære af disse værker var Dr. William Buchans Huslæge, som bar undertitlen, "et forsøg på at gøre lægekunsten mere generelt nyttig ved at vise folk, hvad der står i deres egen magt både med hensyn til forebyggelse og helbredelse af sygdomme." Bogen gennemgik mere end tredive udgaver i Amerika mellem 1781 og midten af 1800-tallet.
Selvom forfatteren var medlem af Royal College of Physicians i Edinburgh, datidens mest prestigefyldte medicinske institution, var han stærkt kritisk over for lægestandens monopolistiske elitisme og skrev, at "ingen opdagelse kan nogensinde være til generel nytte, mens praksis af den holdes i hænderne på nogle få." Som Starr bemærker: "Selvom Buchan ikke afviste værdien af læger, da de var tilgængelige, fastholdt han synspunktet om, at professionel viden og træning var unødvendig i behandlingen af de fleste sygdomme ... De fleste mennesker, forsikrede han læserne, 'stoler for lidt til deres egne bestræbelser .'"[Iv]
Buchan fastholdt en generel skepsis over for værdien af stoffer og foretrak ligesom de hippokratiske læger at fokusere på kost og forebyggende foranstaltninger. Med hans ord: "Jeg tror, at administrationen af medicin altid er tvivlsom og ofte farlig, og jeg vil meget hellere lære mænd, hvordan man undgår nødvendigheden af at bruge dem, end hvordan de skal bruges." Som Starr beskriver: "Han rådede gentagne gange til, at motion, frisk luft, en enkel kur og renlighed var af mere værdi for at bevare sundheden, end noget medicin kunne gøre."[V] Dette er lige så sandt i dag, som da Buchan skrev i det nittende århundrede.
I dag er det specifikke medicinske indhold i disse bøger mindre lærerigt end kendsgerningen om deres enorme popularitet, hvilket tydede på en kultur, der generelt omfavnede en model for autonom egenomsorg, med lægmedicinsk visdom dyrket i familiens sammenhæng. Dette var ligeledes en periode med intense iatrogene medicinske skader, hvor "mainstream" medicins grundpiller omfattede skadelig blodudslip og emetiske udrensninger for de fleste sygdomme. Gennem disse populariserede værker af hjemlig medicin blev medicinsk viden – som den var på det tidspunkt – og mindre aggressive medicinske indgreb demokratiseret, decentraliseret og gjort bredt tilgængelig for det bredest mulige publikum. Sund fornuft blev betroet til at udføre meget af det nødvendige arbejde, med læger til rådighed, når det var nødvendigt i situationer, som lægfolket ikke kunne klare.
Det Hippokratiske Selskab
Inden for organiseret medicin vil jeg blot nævne ét eksempel på et parallelt, alternativt medicinsk samfund, som jeg for nylig var med til at etablere sammen med tre andre læger fra Duke, Harvard og Stanford. De Hippokratisk Selskab, som i skrivende stund har kapitler for præmedicinske og medicinstuderende på otte universiteter, eksisterer for at danne og opretholde klinikere i praksis og udøvelse af god medicin.[Vi] "HippSoc", som vi kaldte det, fokuserer på at hjælpe medicinstuderende og praktiserende læger med at dyrke de dyder, der kendetegner god medicinsk praksis. Nutidens medicinske etik beder ofte læger om at tilsidesætte klinisk dømmekraft for at tjene tredjemands forventninger eller patientens "autonomi", som er vilkårligt defineret. I modsætning hertil søger Hippocratic Society-læger at skelne og gøre, hvad god medicin kræver, og derved opfylde vores helbredende profession.
Som jeg diskuterede i en seneste indlæg, behandler nutidens korporatisering af sundhedsvæsenet praktiserende læger som udskiftelige "udbydere", der forventes at "bare gøre dit arbejde" - dvs. gøre, hvad ledelseseliten dikterer - hvilket bidrager til en krise i medicinsk moral. Det Hippokratiske Selskab omfavner medicin som en hellig profession i tjeneste for patientens ægte bedste. I vores tidsalder med medicinsk censur sponsorerer HippSoc også en retfærdig, seriøs og åben diskurs om de vigtigste spørgsmål, som læger står over for i vor tid. I modsætning til tendensen i den akademiske verden til at ignorere eller undertrykke uenighed og dissens, fremmer dette nye medicinske samfund offentlig dialog og debat om svære spørgsmål inden for medicin. Vi er overbeviste om, at læger ved at ræsonnere sammen bedre kan skelne, hvordan de tjener vores patienter og udfører vores profession.
Hvis det lykkes, vil hvert større akademisk lægecenter i 2035 have en aktiv afdeling af Hippocratic Society. Et tæt netværk af seniorklinikere vil fungere som mentorer for medicinske praktikanter, og et parallelt netværk af klinikere vil støtte praktiserende læger i hele USA og videre. Denne virksomheds succes vil ikke kun blive målt på antallet af oprettede kapitler eller afholdte symposier, men især på karakteren og opblomstringen af de udøvere, der deltager i dette fællesskab. HippSoc-medlemmer vil blive anerkendt af både deres jævnaldrende og patienter som eksempler på den medicinske profession - troværdige healere karakteriseret ved viden og dygtighed, visdom og medfølelse, mod og integritet.
Dette er blot et eksempel blandt de hundredvis af nye medicinske institutioner, som vi skal begynde at bygge. Hvis vi undlader at lave de nødvendige reformer, vil unge talenter blive misdirigeret og deres energi misforvaltet. Iatrogene skader fra administreret medicin vil fortsætte med at formere sig. Tabet vil være uoverskueligt. Denne nøgterne og til tider alvorlige vurdering af medicinens nuværende krise behøver ikke være det sidste ord. Der er håb. Hvis det lykkes os at opbygge parallelle institutioner, der kan hjælpe med at genoprette medicin, vil gevinsten være enhver indsats værd. Fornyelse er mulig, hvis vi lægger hånden til ploven og udfører arbejdet.
[I] Konceptet om en parallel polis blev uddybet af den tjekkiske dissident, Vaclav Benda, som sammen med Vaclav Havel (senere den første præsident for Tjekkiet efter kommunismens fald) og andre kollaboratører modsatte sig det sovjetiske kommunistiske regime i 1970'erne. Se Bendas essay om parallel polis i Václav Benda, F. Flagg Taylor og Barbara Day, Vagtmandens lange nat: essays af Vaclav Benda, 1977-1989 (South Bend, Indiana: St. Augustine's Press, 2017).
[Ii] Se mit essay, "Oprør, ikke tilbagetog, " Det amerikanske sind, Juni 27, 2023.
[Iii] Paul Starr, Den sociale transformation af amerikansk medicin (New York: Basic Books, 1982), 32.
[Iv] Ibid., 33.
[V] Ibid., 34.
[Vi] For mere information, herunder oplysninger om, hvordan du starter et nyt kapitel, gå til https://hippsoc.org.
Genudgivet fra forfatterens understak
Deltag i samtalen:
Udgivet under a Creative Commons Attribution 4.0 International licens
For genoptryk, sæt venligst det kanoniske link tilbage til originalen Brownstone Institute Artikel og forfatter.
