USA's udtræden af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) er mere end et diplomatisk brud. Det skaber en unik åbning til at gentænke, hvordan det globale sundhedssamarbejde rent faktisk bør fungere.
Det virkelige spørgsmål er ikke, om landene bør samarbejde. De skal. Mennesker betyder noget. Sundhed bringer økonomisk stabilitet. Patogener krydser grænser. Datadeling betyder noget. Standarder betyder noget. Videnskabeligt samarbejde betyder noget.
Spørgsmålet er arkitektonisk: hvordan samarbejder vi uden at genskabe de institutionelle incitamenter, der svækkede tilliden i første omgang?
WHO blev etableret som et normativt og teknisk organ – for at fastsætte standarder, koordinere information og støtte kæmpende nationale sundhedssystemer i at opnå selvforsyning. Det var ikke designet som en centraliseret global nødberedskabsmyndighed. Det var ikke ment som en evig rolleudvidende myndighed, men for at reducere nødvendigheden af sin egen eksistens. Men med tiden, og især under Covid-19, kom nødfunktionen til at dominere dens identitet. Pandemistyring, compliance-rammer og centraliserede beredskabsstrukturer overskyggede i stigende grad WHO's oprindelige rolle.
Dette skift var ikke blot politisk. Det var strukturelt.
Permanente nødinfrastrukturer skaber permanente incitamenter. Personale, budgetter og institutionel relevans afhænger af krisens fortsatte betydning. Et bureaukrati organiseret omkring ekstraordinære begivenheder vil have svært ved at erklære normalitet. Det er ikke en konspiration; det er institutionel logik.
Samtidig har WHO's finansieringsmodel – der er stærkt afhængig af øremærkede frivillige bidrag – spredt ansvarlighed og fremmet dagsordensforvridning. Når finansieringen er fragmenteret og politisk styret, forskyder prioriteterne sig uundgåeligt.
Tilbagetrækning alene løser ikke disse problemer. Blot at opbygge en ny institution med det samme permanente nødmandat ville reproducere de samme incitamentsforvridninger under et andet navn. Mens permanent tilbagetrækning er ensbetydende med selvskade.
Hvis reform skal betyde noget, skal den begynde med funktionel differentiering.
Visse globale sundhedsfunktioner er i sagens natur multilaterale og relativt ukontroversielle: sygdomsklassificering, laboratoriestandarder, måling af sygdomsbyrde og den effektivitet, der opnås ved standardisering af sygdomshåndtering på tværs af grænser. Disse kræver legitimitet, gennemsigtighed og bred deltagelse – ikke tvangsautoritet.
Nødbeføjelser er forskellige.
Grænselukninger, nedlukningsanbefalinger, udrulning af lagre og overvågning af overholdelse af regler påvirker direkte national lovgivning, borgerrettigheder og det økonomiske liv. Disse virkninger, ligesom virkningerne af målsygdommen, varierer meget mellem befolkningsgrupper og kræver en lokal kontekst. Disse beslutninger har politiske konsekvenser og skal forblive forankret i national ansvarlighed. Integrering af en sådan myndighed i permanente globale bureaukratier risikerer at normalisere nødstyring og svække demokratisk tilsyn.
Beredskab er afgørende. Permanent centraliseret kommando er ikke.
Et mere disciplineret alternativ ville basere sig på begivenhedsudløste aftaler mellem villige stater. Disse ville kun aktiveres, når foruddefinerede epidemiologiske tærskler er nået. De ville være tidsbegrænsede. De ville omfatte automatiske solnedgangsklausuler og obligatorisk videnskabelig og finanspolitisk gennemgang efter begivenheden. De ville bevare den nationale implementeringsmyndighed og kun arbejde inden for de grundlæggende menneskerettighedsnormer, som moderne folkesundhed formodes at være baseret på.
Et sådant system tilpasser incitamenter forskelligt. Det muliggør hurtigt samarbejde uden at opbygge en permanent arbejdsstyrke, hvis institutionelle overlevelse afhænger af krisekontinuitet. Det implementeres gennem subsidiaritet.
Covid-19 afslørede svagheder ikke kun i WHO's præstation, men også i den bredere arkitektur af global sundhedssikkerhed. En udvidelse af permanente beredskabsmyndigheder vil sandsynligvis ikke genoprette offentlighedens tillid. Gennemsigtighed, proportionalitet og tidsbegrænset og ansvarlig myndighed vil sandsynligvis gøre det.
Finansieringsdesign er også vigtigt.
Fremtidigt multilateralt engagement bør knytte budgetter til objektive sygdomsbyrdemålinger snarere end institutionelle ambitioner. Global sundhed har robuste værktøjer til at måle sundhedspåvirkning. Finansiering bør følge målbare resultater – ikke bureaukratisk vækst.
Dette skift ville også mindske indflydelsen af øremærkede finansieringsstrømme, der skævvrider prioriteter i retning af donorpræferencer snarere end globale sundhedsbehov.
Lige så vigtigt er investering i national kapacitet.
Historisk set er de største forbedringer i forventet levealder kommet fra sanitet, ernæring, vaccination og primær pleje – ikke fra centraliserede forvaltningsstrukturer for nødsituationer. En styrkelse af nationale sundhedssystemer reducerer afhængighed og mindsker sandsynligheden for, at nødmekanismer overhovedet skal aktiveres.
Modstandsdygtighed opbygges lokalt, ikke deklareres globalt.
Det kommende valg af en ny WHO-generaldirektør i 2027 giver indflydelse. Lederskift skaber sjældne muligheder for at debattere mandat og omfang snarere end personligheder. Selv hvis USA forbliver uden for WHO, kan landet påvirke den globale samtale ved at formulere klare principper:
- Ingen permanent centraliseret beredskabsmyndighed
- Tidsbegrænsede programmer med automatisk gennemgang
- Transparent budgettering knyttet til målbare resultater
- Uafhængig videnskabelig evaluering efter erklærede nødsituationer
- Bevarelse af national implementeringsmyndighed
Dette er ikke radikale krav. De er grundlæggende principper for ansvarlig forvaltning.
Gennemsigtighed skal ledsage redesign. Lukkede forhandlinger risikerer at reproducere netop de incitamentsproblemer, som reformen er beregnet til at løse. Varig legitimitet afhænger af åben debat om forvaltningsstrukturer, bemandingsmodeller, økonomiske forpligtelser og tvistbilæggelsesmekanismer.
Målet bør ikke være institutionel ødelæggelse eller symbolsk erstatning. Det bør være arkitektonisk forbedring.
Globale sygdomstrusler er reelle. Men det samme gælder for undermineringen af offentlighedens tillid, når beredskabsbeføjelser synes åbne, ansvarligheden uklar, og incitamenterne forkert afstemt. Sundhedspleje er der for at støtte samfundet, ikke omvendt.
Multilateralisme vil fortsætte. Spørgsmålet er, om den vil hvile på et holdbart fundament eller på udvidede mandater, der er isoleret fra revision.
USA har nu et snævert vindue til at forme, hvad der sker herefter. Hvis politikere fokuserer på at adskille normative funktioner fra myndighed i nødsituationer, udforme tidsbegrænsede aftaler i stedet for permanente kommandostrukturer og knytte finansiering til målbare resultater, kan det globale sundhedssamarbejde genopbygges uden at genskabe de strukturelle forvrængninger, der svækkede det.
Reform handler ikke om at opgive samarbejde.
Det handler om at omdesigne det, før krisen igen bliver det organiserende princip for global styring.
-
Roger Bate er Brownstone Fellow, Senior Fellow ved International Center for Law and Economics (januar 2023-nu), bestyrelsesmedlem i Africa Fighting Malaria (september 2000-nu) og Fellow ved Institute of Economic Affairs (januar 2000-nu).
Vis alle indlæg
-
