Individualisme: Grundlaget for folkesundhed eller dets Nemesis?

Individet i moderne medicinsk etik

Folkesundhedsetik, sammen med grundlæggende menneskerettighedslovgivning, er baseret på valgfrihedens forrang, ellers betragtet som nødvendigheden af ​​informeret samtykke. Mens fremtrædende argumenter er blevet rejst mod kropslig autonomi i de sidste par år er der meget gode grunde til, at magten i medicin blev anset for at ligge hos den enkelte patient frem for den praktiserende læge. 

For det første, når mennesker får magt over andre, misbruger de den ofte. Dette var tydeligt under europæisk fascisme og racehygiejne tilgange, der er almindelige i USA og andre steder i første halvdel af de 20^th århundrede. For det andet psykologiske eksperimenter har rutinemæssigt vist, at almindelige mennesker kan blive til misbrugere, hvor der udvikles en "pøbelmentalitet". For det tredje, hvis alle mennesker anses for at være lige værd, så er det uholdbart for én person at have kontrol over andres kroppe og beslutte sig for acceptabiliteten af ​​deres tro og værdier

Mange kulturer har været baseret på ulighed, såsom kastesystemer og dem, der tolererer slaveri. Begrundelser for kolonialisme var baseret på denne præmis, som har været ufrivillige steriliseringskampagner i mange lande. Derfor bør vi ikke se sådanne tilgange så langt tilbage i fortiden eller teoretiske – verden har fortsat set etnisk baseret vold og krige og opdeling baseret på karakteristika som race, religion eller hudfarve. Det har de offentlige sundhedsprofessioner historisk været aktive implementere af sådanne bevægelser. Vi må forvente, at en sådan følelse stadig eksisterer i dag.

Modsætningen til autoritære eller fascistiske ideologier er individualisme, som er en grundpille i den politiske tankehistorie, hvor menneskets hellighed som værende "mål i sig selv" kræver en dyb metafysisk forpligtelse til menneskelig værdighed, autonomi, frihed og moralsk værd. Uden at værdsætte individualisme er informeret valg meningsløst. Under efter Anden Verdenskrig medicinsk etik, har et individ ret til at bestemme over sin egen behandling i sin egen kontekst. 

Undtagelser forekommer på tre områder. For det første, hvor en person har en alvorlig psykisk sygdom eller anden større uarbejdsdygtighed, der hæmmer vedkommendes beslutningstagning. Som ovenfor kan enhver beslutning derefter taget af andre kun tage hensyn til deres interesser. For det andet, hvor en person har til hensigt at begå en forbrydelse, såsom at forsætligt såre en anden. For det tredje, som det hedder i Siracusa-protokollen, hvor visse rettigheder kan begrænses til at håndtere en alvorlig trussel mod en befolknings sundhed (Siracusa-principperne, artikel 25). 

Disse undtagelser giver åbenbart plads til misbrug. I den seneste Covid-pandemi, Journal of the American Medical Association (JAMA) løb en artikel det ville have passet godt med europæisk fascisme før Anden Verdenskrig eller nordamerikansk eugenik. Det foreslog, at læger, der havde "falsk overbevisning om Covid-19-responset (f.eks. antyder dårlig effektivitet af masker og sikkerhed ved vaccination), udviste neurologisk sygdom og derfor skulle behandles som mennesker, der ikke var i stand til at træffe informerede valg. Sovjetunionen satte dissidenter i psykiatriske institutioner på samme måde. 

Beskeder om, at "Vi er alle i det her sammen", "Ingen er i sikkerhed, før alle er sikre," og lignende retorik spiller på dette tema. Mens ideen om at tjene et større gode eller gøre det, der er bedst for flertallet, er et udbredt og forståeligt koncept, tillod det under Covid-reaktionen store medienetværk at dæmonisere børn for at sætte voksne i fare.

Dette øger spændingen mellem et erklæret offentligt gode (en person beslutter, at andre skal begrænses til gavn for befolkningen) versus individuelle valg (retten til at træffe sin egen vurdering af, hvordan man handler), selv når (som i de fleste ting i livet) andre er involveret. I vestlige nationer siden Anden Verdenskrig var vægten tydeligvis lagt på individuelle valg. I kommunistiske og andre autoritære regimer blev der lagt vægt på et udråbt kollektivt gode. Det er fundamentalt forskellige drivere for, hvordan samfundet bør agere i en sundhedskrise. 

Nylige ordlyd relateret til Verdenssundhedsorganisationens dagsorden for pandemiforebyggelse, beredskab og reaktion (PPPR) antyder en specifik indsats for at nedtone individuelle rettigheder (kropslig autonomi eller "individualisme"). Vi giver her en række eksempler på tværs af flere nye internationale dokumenter om pandemiberedskab, som svarer til en ny formulering tilføjet til udkastet til pandemiaftalen, der er beregnet til afstemning på den 78. Verdenssundhedsforsamling i maj 2025. Eksemplerne synes relaterede, hvilket tyder på en bevidst introduktion af dette tema.

Vi stiller her spørgsmålstegn ved, om en havændring er undervejs i international folkesundhedsetik, og om medicinsk etik, der er udviklet for at imødegå tilgangene fra europæisk fascisme og kolonialisme, bevidst udhules for at fremme en ny centreret autoritær dagsorden.

Det globale pandemiovervågningsråd (GPMB) 2024 årsrapport

Global Pandemic Monitoring Board (GPMB) udarbejdede sin årsrapport i slutningen af ​​2024, som kraftigt advokerer for kerneområderne i WHO's PPPR-forslag. GPMB er indkaldt i fællesskab af WHO og Verdensbanken, men tilsyneladende uafhængig, som med andre lignende paneler. Dens årsrapport, fremmet specifikt af WHO på verdenssundhedstopmødet i oktober 2024 oplistede de vigtigste årsager til pandemisk risiko og anbefalede tiltag for at imødegå dem. For første gang er vi opmærksomme på i en WHO-linket rapport, at 'individualisme' specifikt identificeres som en væsentlig drivkraft bag pandemisk risiko.

Inkluderingen af individualisme som en væsentlig drivkraft bag pandemisk risiko understøttes af kun et citat. Dette er en undersøgelse af Huang et al. offentliggjort i tidsskriftet Nature Humanistisk og samfundsvidenskabelig kommunikation i 2022. Vi diskuterer dette papir i detaljer nedenfor.

Således har GPMB, godkendt af WHO, rejst individualisme (formodentlig kropslig autonomi eller individuel suverænitet) som en drivkraft for skade på den globale befolkning, tilsyneladende i direkte modstrid med tidligere internationale normer som f.eks. Verdenserklæringen om Menneskerettighederne, Genève-konventionen og tilhørende rettighedsbaserede protokoller, og Nürnberg-koder, for at nævne nogle få. Dette giver anledning til bekymring, ikke kun fra et etisk og politisk perspektiv, men også på grund af manglen på beviser, der endda understøtter påstanden, som vi viser nedenfor i forbindelse med Huang-undersøgelsen.

De Ældste 

The Elders, en gruppe med medlemmer, der overlapper GPMB og længe har været fortalere for WHO's pandemiske dagsorden, udgav en papir position på PPPR den 30^th januar 2025. Selvom det afspejler diskussionspunkter fra lignende tidligere rapporter (f.eks Uafhængig panelrapport fra 2021) og på samme måde er afslappet med hensyn til levering af beviser til støtte for sine påstande om eksistentiel trussel, rejser det også temaet individualisme. Dette synes usandsynligt at være tilfældigt, især da forfattere overlapper med GPMB.

Selvom det faktisk ikke giver citatet, ser dets påstande om truslen fra individualisme mod Covid-resultater ud til at være fra Huang et al. (2022), samme kilde som GPMB: "En undersøgelse fra 2021 viste, at jo mere individualistisk et land er, jo højere er dets COVID-19-overførsel og dødstal, og jo mindre sandsynligt er det, at dets befolkning overholder forebyggende foranstaltninger." Som bemærket nedenfor, er dette en væsentlig fejlkarakterisering af resultaterne, men ikke konklusionerne, fra Huang og medforfattere. Befolkningerne med en kommunal historie, mens de havde bedre Covid-19-resultater, havde også lavere vaccineoptagelse. 

De ældste kommer derefter med den tilsyneladende modstridende, men fascinerende udtalelse i forbindelse med pandemier; "Autoritære ledere kan udnytte individualismens kultur til at splitte folk yderligere i interessen for at konsolidere deres magt. Det imperativt for autoritære ledere [var] at projicere styrke og derved opføre sig selvtilfreds under COVID-19." Dette indebærer, at autoritarisme fremmer individuel autonomi, hvorimod lukninger og mandater var et tegn på ikke-autoritær styring. 

I betragtning af dens centrale bevisrolle i begge rapporter, er det nødvendigt at udpakke Huang et al.s undersøgelse for bedre at forstå dens påstande, robusthed og den epidemiske autoritet, den bør tildeles.

HUANG et al. 2022; Fremstilling af beviser til støtte for en fortælling?

En gruppe på fire kinesiske akademikere udgav en forskningsartikel in Humanistisk og samfundsvidenskabelig kommunikation i 2022. Individualisme og kampen mod COVID-19 blev den eneste kilde, der blev citeret som bevis på, at individualisme er en væsentlig drivkraft for pandemisk risiko i GPMB rapport fremmet af WHO, og efterfølgende det af De Ældste. Huang og medforfattere konkluderer:

"Beviser tyder samlet på, at en større modvilje blandt mennesker i mere individualistiske kulturer til at lytte til virusbekæmpelsespolitikker påtvinger en negativ folkesundhedseksternalitet i en pandemi."

Med individualisme mener de:

"Individualisme fanger i hvilken grad mennesker i et samfund mentalt og vanemæssigt er bemyndiget til at træffe deres egne valg (Hofstede 1980)."

Finansieret af akademiske institutioner i Kina sammenlignede undersøgelsen lande i deres Covid-19-resultater med mål for individualisme. Denne foranstaltning omfattede antallet af vindere af Nobelpriserne for litteratur og fred, som de havde produceret; betragtes af forfatterne som en markør for en national tendens til individualitet.

Som de siger:

"Ved at bruge antallet af nobelprisvindere (sic) til at instrumentere individualisme, viser vi, at lande, der scorer højt på individualisme, generelt har en mere alvorlig COVID-19-situation."

Ud fra disse konceptuelle grundlag sammenlignede undersøgelsen derefter vest- og østtyske provinser fra 2020 til 2021, idet man tog i betragtning, at de havde "arvet [individualisme-kollektivisme-træk] fra deres divergerende politiske baner forud for den tyske genforening i 1990. Mens de østlige provinser havde højere Covid-19-undersøgelses-dødelighedsrater efter 2021, var gennemsnitsdødeligheden ikke højere end efter XNUMX-alder. justeringer konkluderede, at de østlige provinser led relativt mindre Covid-skader i begge år. 

Af særlig interesse med hensyn til den tyske del af undersøgelsen bemærkede forskerne, at de østlige provinser også havde lavere Covid-vaccinationsrater forbundet med deres overordnede forbedrede resultater. Men i stedet for at konkludere (som de gjorde med tidligere kollektivistisk historie), at dette var en drivkraft for lavere dødelighed, udtalte de, at "vaccineskepsis" blev "bevidst instrumentaliseret af højreorienterede grupper."

Forfatterne ser også ud til at ignorere muligheden for, at lavere Covid-vaccinationsrater i Østtyskland (og i Central- og Østeuropa generelt) i sig selv kan være en effekt af en lavere tillid til institutioner, der er arvet fra kommunisttiden. Som et resultat antyder de, at mangel på individualisme reducerede alvorlig Covid, men for meget individualisme reducerede vaccinationsraterne (som skulle reducere alvorlig Covid). De interne modsætninger her kan være undsluppet Natur anmeldere og GPMB.

Forfatternes forklaring på, hvorfor kollektivisme er individualisme overlegen, taler meget om koncentrationen på masseoverholdelse inden for de centraliserede politikker for Covid-19-reaktionen. For at citere det i sin helhed:

"Forfatteren af ​​Det kommunistiske manifest, Karl Marx, kritiserer i sit tidlige forfatterskab forestillingen om naturlige rettigheder, der findes i "Declaration of the Rights of Man" (1791) fra den franske revolution, som kun afspejler den egoistiske del af den menneskelige natur, uden at anerkende den fællesskabsorienterede del af den menneskelige natur. Som et politisk system kan et kommunistisk regime forårsage et skift i retning af mere kollektivistiske kulturelle værdier oppefra og ned, såsom gennem værdiindlæring fra arbejdspladsens organisationer, ved politisk uddannelse og gennem myndighedernes kontrol af medierne (Wallace, 1997)”.

Det er bekymrende ud fra et menneskerettighedsperspektiv, at dette papir af Huang et al., der fremmer en kommunistisk-inspireret reaktion på sundhedsnødsituationer, udgør det eneste bevis, som GPMB mente var nødvendigt for at støtte deres påstand om, at individualisme er en sundhedstrussel. Efter at have fremmet GPMB-resultaterne har WHO-sekretariatet nu tilføjet en mærkelig linje til udkastet til pandemiaftalen, der tilsyneladende forsøger at kodificere denne bekymring i fremtidens pandemipolitik.

Udkastet til pandemiaftale

Udkastet Pandemiaftale hvorigennem WHO og visse medlemsstater håber at imødekomme øgede finansieringskrav, og styringen af ​​PPPR fortsætter med at være forhandlet i Genève. Efter tre år er det stadig genstand for uenighed mellem lande om områderne for ejerskab af genomiske prøver, deling af overskud fra vacciner og andre medicinske modforanstaltninger og kontrol over intellektuel ejendom. Hensigten er at sætte et udkast til afstemning på Verdenssundhedsforsamlingen i maj 2025. Mens et nyligt udgivet udkast koncentrerede sig om de resterende stridspunkter, tilføjede det også et helt nyt afsnit om et tilsyneladende ikke-relateret emne, som fortsætter temaet om individualisme som en trussel mod folkesundheden.

Ud over den aftalte tekst i artikel 1 i udkastet til pandemiaftale, "I erkendelse af, at stater bærer det primære ansvar for deres folks sundhed og velvære," det Internationale Forhandlingsorgans seneste forslag for udkastet til aftale af 15. november 2025 indeholdt et efterfølgende afsnit, der fastlægger enkeltpersoners ansvar i tilfælde af en pandemi: 

"[1bis. I erkendelse af, at enkeltpersoner, der har pligter over for andre individer og over for det samfund, de tilhører, og at de relevante interessenter er ansvarlige for at stræbe efter at overholde formålet med denne aftale,]”

De firkantede parenteser indikerer, at "der var divergerende synspunkter" med hensyn til den foreslåede tekst. Den manglende konsensus blandt WHO-medlemsstaterne taler for deres forståelige modvilje mod at åbne en dåse orme ved at anerkende et subsidiært individuelt ansvar for sundhed og velvære, og måske tvivler på, at stedet for en sådan påstand bør være en juridisk bindende international aftale. Manglen på klarhed rejser uundgåeligt vanskelige spørgsmål omkring, hvad disse individuelle pligter omfatter; om de er tænkt som juridisk bindende eller til at fungere som en påmindelse om vores moralske og etiske pligter over for andre, og hvordan de skal udføres og håndhæves over for borgere (hvis juridisk bindende), når de er fastsat af et internationalt agentur. 

Før Covid-19 WHOs anbefalinger om pandemisk influenza at fremme en helsamfundstilgang til pandemiberedskab detaljeret de "væsentlige roller" for enkeltpersoner og familier under en pandemi. Mens WHO anerkender staten som "den naturlige leder for overordnet [PPPR] koordinering og kommunikation", betragter WHO national PPPR som et "hele samfundsansvar." WHO mener derfor, at individer har følgende ansvar for at imødegå spredningen af ​​infektionssygdomme: "vedtagelsen af ​​individuelle og husholdningsforanstaltninger såsom dækning af hoste og nys, håndvask og frivillig isolation af personer med luftvejssygdomme kan forhindre yderligere infektioner."

Dette vejledningsdokument fremhæver også vigtigheden af ​​husholdninger og familier for at sikre adgang til "pålidelig information" (dvs. fra WHO, lokale og nationale regeringer) på lige fod med adgang til mad, vand og medicin. Med hensyn til individuelle ansvar over for ens lokalsamfund for dem, der er kommet sig over virussen, foreslår WHO, at man overvejer muligheder for at arbejde frivilligt med samfundsorganisationer for at hjælpe andre.

Omfanget af dette personlige ansvar er dog uden tvivl blevet udvidet siden Covid-19-pandemien. Et papir fra 2024 af Davies og Savulescu udforsker dette og antyder, at "i fravær af ekstreme niveauer af tvang" har individer et "ansvar for at følge rimelige og velkommunikerede vejledninger" for at forhindre spredning af sygdommen. Dette forslag er stort set i overensstemmelse med allerede eksisterende WHO-retningslinjer, men understreger problemet med at afgøre, hvad der er "rimelig vejledning". Forskellen i individers adgang til "pålidelig information" og deres evne til at skelne rimelige og urimelige råd, anvendt på deres egen kontekst, er afgørende for at træffe et informeret valg. 

Forfatterne fastslår endvidere, at dette personlige ansvar indebærer overholdelse af en række medicinske modforanstaltninger og ikke-farmaceutiske indgreb (NPI'er), herunder maske- og vaccinemandater, social distancering, selvisolering og deling af information med offentlige sundhedsembedsmænd. Dette rejser det problem, at mange benchmarks ændrede sig under Covid-19 uden et klart evidensgrundlag.

Og nogle ændringer, såsom maskering, går eksplicit imod Cochrane-samarbejde meta-analyse af effekt samt flere andre støtte offentliggjort undersøgelser. I dette tilfælde er appellen til institutionel mening (f.eks. WHO) snarere end bevis, hvilket gør vurderingen af ​​"rimelig" vejledning meget problematisk.

Med hensyn til arten af ​​disse ansvarsområder, Davies og Savilescu argumentere for et moralsk ansvar, men mener ikke, at dette gør det muligt for regeringer at "lovligt håndhæve vaccination." Yderligere erkender de, at økonomisk sårbare personer måske ikke har råd til at isolere sig selv og gå glip af arbejde, hvilket tyder på, at der er undtagelser fra reglen. Man kan tilføje, at andre måske også erkender, at langsigtede samfundsskader som f.eks øget fattigdom og afbrydelse af uddannelse forårsaget af Covid-reaktionen kan gøre overholdelse af sådanne kortsigtede anbefalinger uhensigtsmæssig.

Der er også et "vidensbetingelse" om ansvar, da enkeltpersoner kan have rimelige grunde til at afvise en indgriben på grund af usikkerhed, udsættelse for misinformation og velbegrundet mistillid til institutioner, herunder vurdering af beviser for omkostninger og fordele i deres egen kontekst. 

Det er svært at forestille sig, hvordan der kan opnås konsensus om så komplekse og tvetydige spørgsmål i forbindelse med forhandlingerne om pandemiaftalen, endsige få dem kodificeret til lov. Disse eksempler giver kun et lille indblik i den række af spørgsmål, som medtagelsen af ​​et afsnit om individuelt ansvar i pandemiaftalen vil rejse. En sådan tvetydighed åbner mulighed for misbrug og retfærdiggørelse af ekstraordinære foranstaltninger, der underminerer individuelle rettigheder og friheder. 

Den måske vigtigste bekymring er, om pandemiaftalen kan blive en licens til tvangsvaccinemandater, andre medicinske modforanstaltninger og ikke-farmaceutiske indgreb, eller om den vil forblive inden for det moralske og etiske ansvar, der er født af enkeltpersoner. Sidstnævnte kunne uretmæssigt tilegnes for at retfærdiggøre en vis grad af tvang og indskrænkning af individuelle rettigheder og friheder. Dette afspejler en langvarig debat inden for politisk teori, hvor moralske begrundelser "at tvinge en til at være fri" for at forbedre en form for kollektiv "positiv frihed" kan medføre betydelige omkostninger for et individs "negative frihed."

I praksis bunder det ofte i mekanismer til at begrænse magten, hvor menneskerettigheder og den individualisme, de søger at beskytte, spiller en historisk rolle. Men det tidligere scenarie med at give tilladelse til tvangsforanstaltninger har et langt mere destruktivt potentiale til at legitimere ekstrem tvang og individuelt ansvar for manglende overholdelse af diktater, som en person eller magthaver beslutter er ens 'pligter' over for andre. I sidste ende er ingen af ​​dem ønskværdige for at bevare en vis grad af individuel handlefrihed i spørgsmål, der vedrører ens helbred.

Logikken i at begrænse de mange til gavn for de få

På trods af koncentrationen af ​​dødelighed i ældre og dem med betydelige komorbiditeter, blev SARS-CoV-2-virussen mødt med samfundsdækkende restriktive og tvangsforanstaltninger i en skala, der ikke tidligere har været anvendt. Dette Covid-19-svar underskrev en massiv skift i rigdom globalt fra de mange til de få. Sundhedspleje og digitale virksomheder og enkeltpersoner, der investerede i dem, opnåede hidtil uset stigninger i velstand gennem begrænsningerne af, hvad mange var kommet til at acceptere som uforanderlige menneskerettigheder – ens valg om, hvordan man håndterer en trussel mod sit helbred.

Mens der længe har været spændinger mellem individuel suverænitet (kropslig autonomi) og behovet for at handle på måder, der begrænser risikoen for andre, havde vægten i vestlige nationer tydeligvis været på individets side i de 75 år forud for Covid-19-udbruddet. Covid-19-reaktionens succes med at berige nogle få og med at promovere den enorme pandemiske industri baseret på stadigt voksende overvågning og vaccine-relaterede reaktioner, giver en stærk driver til mange i indflydelsespositioner til at fortsætte ad denne vej.

Det tilsyneladende angreb på begrebet individualisme, karakteriseret på spinkle beviser som værende en væsentlig drivkraft for pandemisk risiko, er i overensstemmelse med denne autoritære drift i folkesundheden. Egeninteresse er en stærk drivkraft for politik, og folkesundhedssamfundet har en uheldig historie med at lette og støtte dem, der ville ophæve andres rettigheder for personlig vinding. Dette er en yderst bekymrende tendens, især når den er forsynet med en finér af legitimitet af paneler af fremtrædende personer. Dens inkorporering nu i det seneste udkast til WHO's pandemiaftale ser ud til at signalere en interesse i at nedprioritere begrebet individuelle rettigheder på internationalt niveau.

WHOs forfatning definerer sundhed som fysisk, mentalt og socialt velvære. Det er svært at se, hvordan mentalt og socialt velbefindende er bedst tjent ved at tvinge individer til at give afkald på deres autonomi og blive tvunget til at følge andres diktater. Historien fortæller os, at magt vil blive misbrugt, men forståelse menneskelig kapital fortæller os også, at de, der mangler autonomi, har en tendens til at have kortere liv. Det er sigende, at den eneste undersøgelse, der er citeret i anbefalingerne beskrevet her, anser opnåelsen af ​​Nobelpriser i litteratur og fred for at være tegn på en negativ social tendens. Andre ville betragte sådanne præstationer som et tegn på menneskelig opblomstring og fremgang.

Forsøget nu på at kodificere konceptet om, at individualisme er en trussel mod sundheden, i international lov, gennem udkastet til pandemiaftale, burde alarmere os alle. Det noget latterlige niveau af beviser, der er tilvejebragt for at understøtte det, siger meget af den risiko, denne tilgang udgør, og den skade, vi kan forvente. Moderne folkesundhedsetik har været baseret på støtte til befolkninger gennem opretholdelse af individuelle menneskerettigheder. Desuden er der empirisk ingen krise kræver en presserende genovervejelse og opgivelsen af ​​individuelle friheder. De, der går ind for denne ændring, bør reflektere over definitionen af ​​sundhed, og hvorfor vi har udpeget individet som den primære enhed af moralsk bekymring og dermed som hoveddommeren for sundhedsvæsenet.