I tidligere Brownstone Journal-indlæg, I forudsat et syn på amerikansk sundhedsvæsen fra 30,000 fods niveau, og en erfaring Jeg havde tilbage i 1978, mens jeg var intern medicin, hvilket havde en dyb indvirkning på min efterfølgende professionelle praksis. I dag vil jeg gerne fokusere specifikt på mine erfaringer med infektionssygdomme (ID) under lægestudiet, intern medicin (IM) ophold og tidligt i min primære plejepraksis på landet, da jeg mener, det giver det, vi engang omtalte som "klinisk perler" ind i udfoldelsen af Covid-reaktionen.
Jeg gik på SUNY Downstate Medical School fra 1973 til 1977. En vigtig ID-udvikling i løbet af den tidsramme var opdagelsen og karakteriseringen af T-celler og deres produktion i thymuskirtlen. Før den tid var thymuskirtlens eneste almindeligt anerkendte funktion dens forhold til myasthenia gravis. Faktisk før 1970'erne, versioner af Merck manual (et diagnostisk og behandlingskompendium udgivet siden 1899) anerkendte stråling til hoved og nakke som en levedygtig behandling for svær acne. Desværre, hvis thymuskirtlen blev påvirket alvorligt nok, ville patienter udvikle, hvad der var og stadig er kendt som alvorlig kombineret immundefekt sygdom (SCID), hvoraf døden fra sepsis ofte ville følge.
Et andet ID-relateret træk ved min lægeuddannelse var, at Kings County Hospital (KCH), som lå på den anden side af gaden fra Downstate, havde en bygning, der udelukkende var viet til behandling af patienter med tuberkulose (TB). I de dage kunne patienterne blive tvunget til at blive på hospitalet i flere måneder for at sikre overholdelse af medicin. Jeg husker dog, at lovene, der tillader denne form for indespærring, blev udfordret og blev omstødt kort efter, at jeg startede min opholdsuddannelse.
I efteråret 1976 lavede jeg som lægestuderende på fjerde år et valgfag på Lungetjenesten. På det tidspunkt blev titusinder af amerikanere, for det meste seniorer, vaccineret for en forventet svineinfluenza-pandemi, der aldrig blev til noget. Faktisk indeholdt Johnny Carsons monolog på The Tonight Show lejlighedsvis den latterliggørelse, at vi havde udviklet en vaccine på jagt efter en sygdom. Faktisk, mens der var mindre end en håndfuld dødsfald fra svineinfluenza, var der flere hundrede dødsfald fra vaccinen, overvejende som en komplikation af vaccine-induceret Guillain-Barre Syndrom (GBS). Kort efter påbegyndelsen af dette valgfag blev en kvinde i slutningen af 70'erne, som havde modtaget svineinfluenzavaccinen flere uger tidligere, indlagt på lungeintensiv afdeling med manglende evne til at synke og alvorlig åndedrætsbesvær.
Det blev fastslået, at hun havde GBS, formentlig fra vaccinen, der havde lammet hendes esophageal og diaphragmatic muskler via immunmedieret skade på de respektive nerver i disse muskler. Hun krævede intubation med mekanisk ventilation, og min primære opgave var at placere en nasogastrisk sonde to gange dagligt for at give næring. Hun forblev i respirator i to uger, og nasogastrisk fodring varede i fire uger. Efter seks uger var hun kommet sig godt nok til at tage hjem. Den eneste resterende effekt af hendes GBS var et fald på den ene side af hendes ansigt (kendt som Bells parese).
Flere måneder senere så jeg hende tilfældigvis, mens jeg gik på KCH-området (faktisk så hun mig først), og hun løb praktisk talt hen til mig for at give mig et kram. Jeg husker stadig den hændelse, som om den skete i går! Jeg ville ikke blive overrasket over at finde ud af, at Anthony Fauci havde en finger med i vaccinationsindsatsen. Det er i det mindste hans modus operandi.
I foråret 1977, nær slutningen af mit fjerde år som medicinstuderende, tog jeg et reumatologisk valgfag. På det tidspunkt så vi en række tilfælde af Lyme-gigt, normalt i knæleddet. Det var først et par år senere, at vi fandt ud af, at disse patienter faktisk var i det sene stadium af deres sygdom, efter at de var blevet inficeret med den organisme, der forårsagede gigten 3-5 år tidligere. Det var nogle år efter, da der blev rejst mistanke og generelt accepteret, at denne organisme blev udviklet og frigivet fra et offentligt biovåbenlaboratorium på Shelter eller Plum Island. Igen, nogle ting ændrer sig aldrig.
Jeg blev i Downstate til min IM-opholdsuddannelse, som begyndte i juli 1977. Det meste af min erfaring var på KCH, et af de travleste hospitaler på planeten, som var og stadig er en del af New York City Health + Hospitals-systemet. Jeg tilbragte også meget tid på Brooklyn Veterans Administration (VA) Hospital, som nu er en del af VA New York Harbor Health Care, med kortere ophold på University Hospital i Downstate.
Min første rotation var i KCH voksen akutmodtagelse. I betragtning af dets ry som et sted, hvor du var tilbøjelig til at se alt og alt, var jeg ret spændt på at starte min IM-uddannelse der. Det var da jeg lærte, at i en angstfremkaldende situation kan verden opdeles i to grupper: (1) dem, hvis spiserør lukker til det punkt, hvor du ikke kan spise; og (2) dem, der vil spise sig gennem køleskabsdøren for at komme hurtigere frem til maden. De fleste mennesker er i gruppe #2. Jeg er i gruppe #1, så jeg tabte 10 pund i løbet af min første uge på den rotation, efter at have startet ugen på 135 pund og 5'10".
Jeg tog ikke vægten på før slutningen af mit første års ophold. Jeg fik så et parkeringsmærkat, som gjorde det muligt for mig at køre på arbejde i stedet for at gå. Jeg tog med det samme 20 ekstra pund på og fik en buk, som jeg stadig har mere end 45 år senere! Det var netop den måned, hvor blackoutet i NYC indtraf. Jeg arbejdede fra kl. 4 til midnatsvagt, som jeg brugte på at sy plyndrer sammen, men det er måske et emne for et andet Brownstone Journal-indlæg.
Min tredje måneds turnus (september 1977) var på en mandlig voksenafdeling. Næsten med det samme (i Labor Day-weekenden) indrømmede jeg en 21-årig med fastspænding med høj feber, let forvirring og små vesikler, der dækkede hele hans krop. Neurologerne ville have lavet en lumbalpunktur, bortset fra at vesiklerne var så omfattende, at de var bange for, at de ville indføre materiale fra dem i rygmarvsvæsken. I de dage lavede vi det, der var kendt som en Tzanck-test, hvor bunden af en vesikel skrabes, det opnåede materiale placeres på et objektglas og farves.
Det afslørede hurtigt tegn på sandsynlig herpesvirusinfektion. I de dage var den eneste tilgængelige antivirale medicin intravenøs acyclovir, som stadig var et forsøgslægemiddel, tilgængeligt fra University of Michigan, Ann Arbor. Jeg husker stadig, at ID-stipendierne fik stoffet fløjet ind i LaGuardia Lufthavn, hvor de hentede det og bragte det til hospitalet, hvor jeg administrerede det via intravenøst drop. Patienten kom sig fuldstændigt på omkring 5 dage og blev udskrevet. Det var først 7 år senere, at jeg havde det første af det, jeg refererer til som et "helligt lort"-øjeblik, da jeg indså, at denne patient havde AIDS. Det er yderst sandsynligt, at denne unge mand døde inden for et år efter indlæggelsen.
En interessant sidebar i dette tilfælde opstod, da en onkolog ved navn Julian Rosenthal bad om tilladelse til at tage en blodprøve for at udføre forskning i hvide blodlegemer. Omkring fem måneder senere stødte jeg tilfældigvis på Dr. Rosenthal midt om natten, mens jeg var på vagt, og jeg spurgte ham, om han fandt noget. Han sagde, at mens patientens antal hvide blodlegemer var normalt, havde han ingen hjælper-T-celler.
For dem af jer, der ikke er bekendt med udtrykket, hjælper-T-celler, er de nu kendt som CD4-celler. Det viser sig, at denne onkolog havde fundet en nøglemarkør for hiv-sygdomshåndtering så langt tilbage som i begyndelsen af 1978! På det tidspunkt vidste vi selvfølgelig ikke, hvad vi skulle gøre med dette fund; det var kun tre år siden, at disse celler overhovedet var blevet karakteriseret. Så informationen og dens betydning gik tabt i flere år.
Den følgende måned (oktober 1977) var jeg på Downstate Hospital, hvor jeg indlagde en pensioneret Brooklyn politibetjent, som var i 70'erne og tilfældigvis var italiener. Han havde en atypisk lungebetændelse. Han havde haft kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) i mange år og var nået til det punkt, hvor han i de foregående 2-3 år krævede blodtransfusioner hver 3.-4. måned. Samtidig arvede jeg en pensioneret Brooklyn trolleychauffør, som også var i 70'erne og tilfældigvis irsk, som blev mere og mere deprimeret på grund af antallet af dage på hospitalet. Jeg kan ikke huske hvad hans diagnose var.
Mens jeg voksede op i Queens, tilbragte jeg betydelige mængder af tid i Brooklyn, da næsten alle mine ældre slægtninge havde boet der, siden jeg stod af skibet på Ellis Island under første verdenskrig. Faktisk, indtil jeg var omkring 10 år gammel, troede jeg, at når folk, der bor i Queens nåede en vis alder, blev de sendt til Brooklyn! Som sådan brugte jeg den tid, jeg havde, sammen med disse to patienter på at spørge dem om livet i Brooklyn før min tid (jeg blev født i 1951).
Jeg erkendte også, at fordi begge patienter blev mere og mere deprimerede, kunne det være en god idé at få begge herrer i samme semi-private værelse. Jeg nævnte dette for den ældre beboer, som var modtagelig og fik det til at ske. De to patienter kom berømt ud af det, og deres værelse blev det lokale tilholdssted for alle, der arbejdede på denne afdeling. Det er overflødigt at sige, at familierne til disse to patienter behandlede mig, som om jeg var en rockstjerne, og på grund af forbedret mental status forbedredes deres fysiske status hurtigere.
For at komme tilbage til patienten med CLL og atypisk lungebetændelse foretog lungelægen en bronkoskopi ved hjælp af et stift skop (fleksible skoper var først blevet udviklet for nylig og var ikke bredt tilgængelige). Rapporten kom tilbage som pneumocystis lungebetændelse (PCP), et smitsomt agens, der knap var blevet nævnt i løbet af min lægeuddannelse. Vi ved nu, at PCP-lungebetændelse er en markør for fuld-blæst AIDS, men det var ikke kendt før 4 eller 5 år senere. Jeg kan ikke huske, hvilken medicin der blev brugt til at behandle PCP i de dage, men jeg ved, at det ikke var trimethoprim-sulfamethoxazol, som var tilgængeligt, men kun blev brugt til at behandle urinvejsinfektioner.
Det var i løbet af mit første år af IM-ophold, at ud over lempelsen af karantænelovene vedrørende TB-patienter, var antallet af TB-tilfælde faldet brat, således at TB-bygningen blev omdannet til andre formål, og de få tilbageværende TB-indlagte patienter. blev overført til de almindelige medicinske afdelinger. Den eneste ændring, der blev foretaget for at imødekomme disse patienter, da de ikke længere krævede isolering, var tilføjelsen af UV-belysning bag vinduesskærmene.
Det var min erindring om dette tidlige i Covid-pandemien, at jeg begyndte at presse på for brugen af UV i HVAC-systemer på alle indendørs offentlige spillesteder, snarere end brugen af værdiløst personligt beskyttelsesudstyr. Faktisk var der ikke behov for masker på de afdelinger, hvor TB-patienter blev behandlet, og jeg mindes ikke, at der var brug for masker i TB-bygningen, når først patienterne blev overført fra isolationsafdelingen til en åben afdeling. Jeg vil bemærke, at i løbet af mine syv år på medicinstudiet og IM-ophold testede mindre end en håndfuld studerende, sygeplejersker eller huspersonale positivt for TB.
Faktisk var den meget større risiko for husets personale nålestik og smitte med HIV (som ikke blev karakteriseret før 1984) eller, meget mere sandsynligt, hepatitis C (som på det tidspunkt var kendt som non-A/non-B hepatitis , da virussen endnu ikke var blevet karakteriseret endeligt). Nålestik skete for os alle i gennemsnit omkring 2-3 gange om året. I de dage var der ingen, der bar handsker, når de tog blod eller deltog i andre patientbehandlingsaktiviteter, hvor der var eksponering for kropsvæsker, eftersom standard/universelle forholdsregler ikke blev formuleret og implementeret før flere år senere. Derudover opstod vores evne til at beskytte blodforsyningen mod HIV og hepatitis C først i 1994!
Reduktionen af TB-tilfælde viste sig at være kortvarig. Begyndelsen af HIV/AIDS-epidemien i 1980'erne, som forårsagede en immunkompromitteret tilstand, resulterede i en stigning i TB, hvor mange af tilfældene var multi-drug-resistente. Det tog mere end et årti, og udviklingen af højaktiv antiretroviral terapi (HAART) at få TB-prævalensen tilbage til, hvad den havde været i slutningen af 1970'erne. Det skal bemærkes, at der var en betydelig forsinkelse i HAART-udviklingen på grund af søgen efter at udvikle en vaccine, en indsats ledet af en Anthony Fauci. Nogle ting ændrer sig aldrig!
Lad os spole frem til juni 1978. Det var den sidste måned af mit første opholdsår, og jeg var på en kvindeafdeling på KCH. Jeg blev ringet op omkring klokken 11 om, at en 12-årig blev indlagt hos mig. Normalt bliver en i den alder indlagt på en pædiatrisk afdeling; Men på grund af den medicinske kompleksitet blev beslutningen truffet om at optage hende i lægetjenesten. Denne unge pige havde haft en influenzalignende sygdom i flere dage, der udviklede sig til det punkt, hvor hun ikke kunne komme ud af sengen. Hendes blodtryk kunne ikke fås, og hun var ekstremt bleg. Mens jeg undersøgte hende, løftede hun pludselig sit hoved til en afstand af en tomme fra mit ansigt, sagde: "Vær venlig at hjælpe mig," og kollapsede straks og døde.
Vi lavede HLR indtil daggry, en periode på mindst seks timer, og fik aldrig et eneste hjerteslag. Tilladelse til obduktion blev opnået, og tre måneder senere afslørede den dødsårsagen som viral myokarditis. I løbet af Covid-debaklet, når myokarditis, især hos børn, blev nævnt i afvisende vendinger, ville mit blod koge. Det gør den stadig.
Lad os gå videre til perioden omkring Labor Day 1978, hvor jeg var XNUMX. års beboer og seniorbeboer på lungeafdelingen på KCH. Vi indlagde to brødre med lungebetændelse, som viste sig at være indekstilfældene af legionærernes udbrud i Garment Center uden for Macy's Stormagasin. De blev behandlet med erythromycin og klarede sig godt. CDC, NYC Dept of Health (før de blev kombineret med NYC Dept of Mental Hygiene) og NYS Dept of Health samarbejdede for at bekræfte diagnosen og leverede behandlingsråd, der blev videregivet til os via ID-stipendiater. Det hele gik ret glat. I betragtning af, hvad vi har set under Covid-reaktionen, hvad tror du, at det kunne ske!?
I dag har vi håndholdte spirometre, der hurtigt og nemt giver lungefunktionsinformation, der hjælper med at afgøre, hvornår patienter er klar til udskrivelse. Dengang skulle vi have været nødt til at bruge lungelaboratoriet (kun efter aftale), hvor en fem meter høj metalbælg i et vandbad blev brugt til at få samme information. Jeg mindes ikke nogensinde at have set en patient i det laboratorium. Det skete bare sådan, at mine førsteårsbeboere og jeg lavede en midnatstur, da vi fandt de to patienter i opgangen, der rygede joints og hyggede sig med deres veninder. Jeg henvendte mig til førsteårsbeboerne og sagde, at de to patienter ikke så forpustede ud for mig... hvad synes du? Da de blev enige, besluttede vi at sende dem hjem næste morgen. Hvordan er det for klinisk medicin i sin reneste form?
Som ældre afdelingsbeboer fik jeg lavet casepræsentationerne ved Grand Rounds, som havde højtstående repræsentanter fra de førnævnte agenturer og adskillige ID-deltagere fra hele NYC-hovedstadsområdet. Hele Grand Rounds blev offentliggjort. I de senere år har der været en genopblussen af legionærsager, på trods af at vi havde udviklet definitive protokoller for at forhindre denne infektion, der er lige så gyldige i dag som dengang.
Da organismen, der forårsagede legionærer, blev isoleret, testede CDC blodprøver fra udbrud tilbage til 1920'erne, hvor årsagen ikke var blevet fastslået. Det blev opdaget, at denne organisme sandsynligvis muterede i slutningen af 1920'erne, da vandkølede klimaanlæg kom i brug. De af jer, der var omkring før dette legionærudbrud husker måske, at når du gik i gaderne på Manhattan om sommeren, var der en tåge, der kunne mærkes. Det var spildevandet fra de vandkølede klimaanlæg, der flød ned fra skyskrabernes tage. Denne tåge bar legionærernes organisme. Ved at opfange spildevandet blev risikoen for infektion elimineret. Nylige legionærudbrud er i de fleste tilfælde forårsaget af at forsømme denne længe kendte folkesundhedsforanstaltning.
En af CDC-prøverne testet og bekræftet at være fra legionærernes organisme var fra et smitsomt udbrud i 1968 i en regeringskontorbygning i Pontiac, MI, der blev kendt som Pontiac Fever. Der er en apokryfisk historie om Pontiac Fever-udbruddet, idet det tilfældigvis skete på en dag, hvor medarbejderne skulle deltage i en sygemelding, hvor regeringen truede med at fyre alle, der ikke kom på arbejde. I betragtning af, at sygdommens art ikke blev bestemt endeligt, før CDC kontrollerede blodprøver et årti senere, blev medarbejdere fyret.
Jeg havde første gang hørt denne historie tilbage i begyndelsen af 1980'erne. Men i 2012 var jeg i stand til at komme i kontakt med sundhedslæger, som var aktive under både 1978-legionærernes og Pontiac-feber-udbruddene i 1969, og de havde ingen erindring om denne begivenhed. I betragtning af de typer af cover-ups, vi har set fra offentlige sundhedsagenturer under Covid-reaktionen, holder jeg fast i min hukommelse om begivenheder, indtil det modsatte er bevist!
Omkring Labor Day-weekenden i 1979 var jeg beboer på tredje år og dækkede en KCH-almen medicinsk afdeling. Et par førsteårs beboere, som havde været på vagt natten før, præsenterede sagen om en ung kvinde, der havde høj feber og diarré. Hun havde en historie med hyperthyroidisme, så den umiddelbare tanke var, at dette var en skjoldbruskkirtelstorm, som kan være livstruende. Jeg var mistænksom, da kvinden var ret overvægtig, hvilket ikke er et træk ved hyperthyroidisme, og visse andre typiske tegn på hyperthyroidisme ikke var til stede.
Jeg spurgte, om de havde lavet en afføringskultur. Da svaret var nej, fik jeg det gjort med det samme. Det vendte tilbage en dag senere positivt for Salmonella. Det viste sig, at hun var fødevarehandler på KCH's cafeteria. I løbet af de næste 24-48 timer kom over 400 huspersonale ned med Salmonella. Nogle af tjenesterne blev fuldstændig decimeret. Det værste ramte var psykiatrien. Så meget for psykiatere, der bliver betragtet som tightasses! Den gode nyhed er, at alle kom sig. Jeg var en af de få beboere, der ikke blev syge, hovedsagelig fordi jeg ikke ville blive taget i døden ved at spise på KCH's cafeteria (eller noget andet cafeteria på hospitalet, hvor jeg trænede). Jeg ville altid finde et pizzasted i nærheden (jeg var i Brooklyn folkens. Enuff sagde!).
Jeg afsluttede mit IM-ophold i slutningen af juni 1980 og flyttede straks til et landdistrikt i upstate NY for at begynde min lægepraksis. Endnu en gang, omkring Labor Day-weekenden, indlagde jeg en ældre mand med svær diarré, som dyrkede Shigella på afføringskultur. Shigellose er en ekstremt virulent infektion, idet der kun skal så lidt som 100 organismer til for at forårsage fuldstændig sygdom. De fleste bakterielle infektioner, der forårsager diarré, kræver tusindvis af organismer pr. milliliter for at forårsage sygdom. Flere sygeplejersker og laboratorieteknikere blev syge, selvom de var godt klar over de nødvendige forholdsregler. Jeg blev ikke syg, og jeg sendte det heller ikke til nogen anden, hvilket indikerer, at min håndvask må have været rimelig god.
Den oprindelige patient døde af sin sygdom, men ikke før den blev overført til den anden patient på hans semi-private værelse. Denne patient var også meget ældre, men overlevede. Mit vigtigste minde om denne patient var, at han før denne sygdom havde lidt af kronisk forstoppelse, der gik tilbage til Roosevelt-administrationen (Teddy, ikke Franklin)! Lad mig forsikre dig om, at Shigellose aldrig har været en behandling for kronisk forstoppelse.
Mine erfaringer med ID tyder på, at selv om nogle af politikker/praksis og samarbejde mellem sundhedspersonale kan have været bedre dengang, end de er i dag, var nogle af kimen til den forkerte Covid-reaktion også til stede. En ting med sikkerhed er, at givet det faktum, at så mange af de begivenheder, jeg har præsenteret, fandt sted omkring Labor Day, er jeg kommet til at tro, at det er helt sikkert at være mig på Labor Day, men det er måske ikke så god en idé at være omkring mig på Labor Day.
Udgivet under a Creative Commons Attribution 4.0 International licens
For genoptryk, sæt venligst det kanoniske link tilbage til originalen Brownstone Institute Artikel og forfatter.