I sundhedsvæsenet flyver vi blinde 

I filmen Paddington, flytter en bjørn ind hos en London-familie. Husfaderen er forsikringsaktuar. Mens bjørnen bader, ringer han panisk til sit husforsikringsselskab for at tilføje en bestemmelse i sin police for tilstedeværelsen af ​​en bjørn. 

Filmen har det sjovt med troen på, at aktuarer er kedelige, nørdede og manisk fokuserede på at skelne og prissætte risiko i multivariate omgivelser. Vi griner, men de er afgørende for vores liv. 

Lad os undersøge dette, da det vedrører sundhed. 

I årevis har der været et stort spørgsmål fra manges side. Skal du få mRNA-skud og boostere? Hvor mange? Eller opvejer deres risici deres potentielle fordele? 

Svaret, hvis der er nogen chance for, at de opnår det gode, som CDC lover, afhænger naturligvis af demografien. Men hvor er grænsen, og hvad er de relative risici? 

For at besvare spørgsmålet går vi til eksperter, formentlig ikke dem, der har svigtet os så elendigt i årevis nu. Vi finder andre, men selv her opdager vi debat, undersøgelser, usikkerheder ved data og forskellige fortolkninger af disse data. Alle råber ad hinanden. 

Hvad er omkostningerne præcist ved at tage fejl i beslutningen? For den enkelte er de høje. For alle andre betyder svaret ikke så meget. Medicinalfirmaerne betaler ikke en pris. De er skadesløs for ansvar, et voldsomt privilegium, der har ødelagt alle incitamenter til at producere arbejdsprodukter. Heller ikke forsikringsselskaberne. De vil få deres elskede præmier uanset de risici, som enkeltpersoner tager. 

Det betyder i bund og grund, at folk flyver blinde på dette afgørende vigtige emne. Og det er næppe den eneste. 

Hvad er den bedste kost for sundheden? Nogle mennesker presser middelhavsdiæten og andre den blå zone. Nogle mennesker siger, at vi skal spise meget mere kød, og andre siger meget mindre eller intet. Nogle mennesker siger ned med frøolier, og andre siger, at risiciene er overdrevne. 

Så er der fad-diæterne: gulerødder, blåbær, pumpernickel-brød eller hvad som helst. Og behandlinger: nogle mennesker sværger til allopatiske stamgæster, og andre insisterer på, at traditionel kinesisk, kiropraktisk eller homøopatisk medicin har meget at tilbyde. Hvem skal sige?

Eller hvad med omkostningerne ved fedme? Nogle mennesker siger, at det er ødelæggende og er det underliggende problem i den enorme stigning i hjertesygdomme, mens andre siger, at dette blot er æstetisk diskrimination. Hvilke risici og fordele er der ved de nye vægttabsmedicin, der oprindeligt blev udviklet til diabetes? Alle skændes om dette problem, men vi mangler handlingsrettede data, der kunne gøre sig kendt i forsikringspræmier. 

Selv problemer som vaping og drikke vin er berørt her, med nogle mennesker, der siger, at disse er harmløse, og andre sværger, at de er langt farligere, end det normalt indrømmes. 

Disse debatter påvirker virkelig alt fra fødselsstrategier til selve vacciner. Masser har mistet tilliden til eksperter fra det høje, men næppe nogen ved, hvor de ellers skal henvende sig. Og dette bliver enormt vigtigt med afgørende beslutninger som kræft. Hvis du får diagnosen, befinder du dig i et epistemisk tomrum. 

Eller tag et simpelt eksempel: masker. Fauci sagde, at vi ikke skulle bære masker. Så sagde han, at vi skulle have dem på. Så sagde han, at vi skulle have to masker på. Han sagde, at dette reducerer risikoen. Andre sagde, at det var latterligt. Der er simpelthen ingen videnskab bag påstanden. 

Nå, hvem havde ret? Det var nogle eksperter frem for andre eksperter, og resten af ​​os blev overladt til at foretage internetsøgninger. 

Det er latterligt. Der er en aktiv industri, der udelukkende er dedikeret til risikovurdering. Den har professionel akkreditering, en dedikation til fakta, en bred i sindet til at inkludere så mange relevante faktorer som muligt. De kunne have fortalt os svaret, hvis de havde fået tildelt sagen. Tragisk nok blev de ikke tildelt sagen, så vi endte med at få millioner og milliarder af mennesker let manipuleret af en kvaksalver i panikindustriens løn. 

I sandhed ved vi langt mindre, end vi burde vide om nogen af ​​disse spørgsmål. Hvorfor? Her er den grundlæggende årsag. Aktuarerne er blevet frataget magten i sundhedssektoren, da det direkte påvirker forbrugerne. De blev bragt til tavshed i 1996 med HIPAA-lovgivningen, der sagde, at aktuarmæssige tabeller ikke længere kunne påvirke præmier i gruppeforsikringsordninger. Så i 2010 slap Obamacare helt af med dem fra individuelle planer. 

Ikke længere var videnskaben om risiko en del af præmievurderingen for så vidt angår individuelle præmier. Aktuarer er stadig aktive inden for branchen; præmierne kommer et sted fra. Men deres data har ikke tilladelse til at påvirke prisfastsættelsen af ​​planer baseret på særlige risici for enkeltpersoner og deres helbredsbeslutninger. 

Hele denne katastrofe blev promoveret i navnet for at slippe af med diskrimination mod allerede eksisterende forhold. Men dette var kun retorikken. Hvad dette faktisk gjorde, var at udelukke videnskaben om risiko fra hele forretningen med forbrugerprissætning af sundhedsforsikringer. Det er derfor, vi er så dårlige til at opdage kendte fakta. 

Aktuarer specialiserer sig i at vurdere sandsynligheden for udfald givet et eksisterende sæt fakta. Risikoen for disse resultater prissættes og vejes mod præmier. Der er mange smukke træk ved professionen, men en af ​​dem er årsagssammenhængens rolle, det sværeste problem i alle videnskaber: de er langt mindre bekymrede over den gåde end de rå fakta. Som en konsekvens ændrer de resulterende formler sig konstant i lyset af nye data, og derefter formidles den nye virkelighed til forbrugerne med hensyn til risiko. 

Lad os sige, at der er en høj forekomst af kræft i nærheden af ​​en lithiummine, og det begynder at påvirke sundhedsomkostningerne. På et aktuarmæssigt informeret marked kan denne virkelighed afspejles i risikopræmier. 

Men lad os sige, at en anden udbyder tvivler på, at der er nogen reel årsagssammenhæng og afviser at prissætte denne risiko. Forbrugerne er i stand til at bestemme, og hændelsesforløbet afslører, hvem der har gættet bedst. De behøver ikke at vente på randomiserede kontrollerede forsøg eller på anden måde udlede kausalitet baseret på data. De konkurrerer om, hvem der har den bedste teori baseret på et givet sæt fakta. 

Der er ikke længere en offentligt aktiv industri inden for sundhedsvæsenet, der undersøger sådanne spørgsmål og prisplaner baseret på, hvad de ved. De er stadig aktive i auto, hjem, brand og liv. Der er mindst 50,000 certificerede aktuarer, der undersøger fakta og justerer præmier baseret på adfærd eller demografi. Derfor har vi røgalarmer i vores huse, og derfor er hvide biler mere populære end sorte biler. Forsikringsselskaberne fortæller os gennem prissystemet og ikke gennem magt det, der øger og reducerer risikoen. 

Vi ved for eksempel med sikkerhed, at sikker kørsel nedsætter ulykkesrisikoen. Det er derfor, at en dårlig kørebog vil øge dine præmier. Og derfor har du også et stærkt økonomisk incitament til at køre sikkert og få færre billetter. Det er lige der i prisstrukturen. Du behøver ikke, at nogen hærger dig konstant for at køre sikkert. Incitamentet til at gøre det er indbygget i prissystemet. 

Aktuarerne ved også med sikkerhed, at unge mænd har større risiko for ulykker end ældre kvinder. Dette er ikke grim "diskrimination". Det er bare, hvad fakta siger, og alle genkender det. Det er blot udøvelse af økonomisk rationalitet. Det er, hvad risikopræmierne justeret for markeder tydeliggør. 

Her er en: Præmierne for elbilforsikring er typisk 25 procent højere end for forbrændingsbiler. Årsagen er den højere pris for bilen, højere reparationsregninger, den ekstreme risiko for batteriudskiftninger og den lave gensalgsværdi. Dette afskrækker købere og med rette.

Hvis nogen siger, at elbiler er sikrere og mere overkommelige end gasbiler, har vi fakta på stedet til at bevise det modsatte. Hvis det var rigtigt, ville forsikringen være lavere. Du kan måske købe en elbil, hvis blot for at spare på forsikringsomkostningerne. 

Forestil dig, hvis bilforsikring var styret af HIPAA eller Obamacare. Der er simpelthen ingen måde, vi ville vide dette. Folk ville skændes frem og tilbage om det, mens nogle eksperter råbte andre ned. Med et reelt marked for bilforsikring behøver ingen at råbe op. Vi skal kun læse prisskiltene. 

Dette er ikke sandt i personlig sundhedsstyring. Der er så meget, vi som forbrugere ikke ved. Hvad er risikoen ved vacciner i forhold til faktisk at opnå naturlig immunitet mod for eksempel skoldkopper? Der er debatter og argumenter, men ingen klar måde at skelne svaret på i konkrete termer. 

Eller overveje en anden kontrovers: amning vs. flaskemadning og risikoen for brystkræft? Eller hvad med prævention og depression? Er der et link?

Folk river hinanden fra hinanden over sådanne debatter, men vi har ingen enighed om fakta på stedet for at kunne foretage en klar vurdering. Hvis aktuarerne var en del af blandingen, og deres data kunne påvirke, hvad vi betaler og derfor, hvad vi gør, ville vi have større klarhed. 

Hvad med vægtreduktionsoperationer? Eller lad os blive rigtig spidsfindige: hvad med kønsbaseret rekonstruktionskirurgi og risiciene ved den? Nogle mennesker siger, at ikke at give "kønsbekræftende pleje" fører til selvmord, mens andre siger, at det at skære en person op, når han eller hun er ung, fører til et helt liv med fortrydelse. 

Det er den slags spørgsmål, som videnskabelig risikovurdering kan besvare, når dataene udfolder sig i realtid. Hvis kønsoperationer fører til langt højere forsikringspræmier – og tvivler du virkelig på det? – du ville have dit svar. På den måde ville omkostningerne få en rationel vurdering. Ellers gætter vi bare. 

Folk siger, at vi burde tage mere D-vitamin og spise færre operationsdesserter, og det er nok rigtigt. Men hvor meget? Der er helt sikkert realtidsdata, vi kunne opnå uden for randomiserede kontrollerede forsøg. Vi er faktisk omgivet af sager, der kunne undersøges nærmere baseret på erfaringer med præmier justeret efterhånden som fakta kommer ind. Men på grund af enorme indgreb eksisterer en sådan industri, der informerer markedspriser baseret på individuelle valg, ikke. 

Jeg talte med nogle professionelle aktuarer om hele dette spørgsmål og rejste problemet med at lyve. For eksempel er folk berygtede for at lyve om, hvor meget de drikker. Hvad gør branchen ved dette? Hans svar kom hurtigt: Hvis nøjagtig rapportering påvirker rentabiliteten af ​​risikoen, ville forsikringstageren have alle incitamenter til at underkaste sig regelmæssige bevistest af forskellig art. Hvis han eller hun ikke ville gøre det, ville han eller hun betale for forskellen. 

Se, hvordan dette virker? Med en tilstrækkelig udviklet industri ville vi komme til at kende prisen på alt. Vi ville vide, hvor meget en tur til fitnesscenteret sparer os, hvor meget den ekstra cocktail koster os, hvor meget vi egentlig betaler for den dobbelte chokoladekage, og hvor meget den bonghit vil påvirke vores præmier. 

Vi ved, hvor mange miles vi skal gå, hvor meget tennis vi skal spille, og hvor meget vægt vi skal tabe. Vi vil endda vide mystiske ting som: er boksning eller fægtning godt nok for helbredet til at sænke vores præmier eller så farligt, at de hæver vores præmier? Lige nu ved vi det ikke. Med et faktisk fungerende marked ville vi vide det, eller i det mindste ville vi have et vindue til, hvad erfaringer fra den virkelige verden antyder. 

Magten er absolut ikke at sanktionere en anden gruppe eksperter. Pointen er at indsamle information, så vi kan foretage mere rationelle vurderinger med den bedst mulige forståelse af risici. 

Gæt hvem der ikke vil have sådan et marked? Den farmaceutiske industri. De ønsker, at vi tager en maksimal mængde stoffer og derefter flere stoffer for at modvirke de dårlige virkninger af disse stoffer og så videre. Det sidste, denne industri ønsker, er et signalsystem, der siger: stop med at tage disse produkter, fordi de øger risikoen for dårligt helbred! De ville kæmpe med næb og kløer mod sådan et sandhedsfortællingssystem. 

Uden nogen prisinformation for nogen af ​​disse spørgsmål famler vi alle bare rundt i mørket efter svar, ligesom sovjetiske centrale planlæggere, der forsøger at maksimere produktionen, men ikke har nogen rationel forståelse for, hvordan det bedst kan gøres. Vi forsøger at opnå sundhed, men fejler stadig, og det er af en meget åbenlys grund. 

Når alt kommer til alt, gik fedme i Amerika fra 23 procent til 45 procent, efter at vi mistede evnen til rationelt at prissætte risiko. Dette burde ikke være en overraskelse! Det er præcis, hvad du ville forvente. 

Det er ikke kun, at "ikke-forskelsbehandling" reducerer viljen til sundhed, hvilket den bestemt gør. Det nægter os også pålidelig information til at finde ud af, hvordan vi bedst opnår sundhed. Dette er grunden til, at hvert enkelt emne, der er nævnt ovenfor, fører til vilde argumenter og uhængte spekulationer og giver anledning til latterlige guruer, der fortæller os denne teori eller myte eller den teori eller løgn. På grund af lovgivningen har vi aktivt nægtet os selv adgang til værdifuld information om, hvordan man bliver sund og opnår enhver belønning for at gøre det. 

Dette gælder især i en pandemi. Hvad er den reelle risiko for sygdom X? Hvem vedrører det? Hvordan mindskes skaderne bedst? Hvilke typer afbødningsstrategier får resultaterne for at minimere omkostningerne for forsikringsselskaberne? Vi vidste INTET af dette med sikkerhed under den sidste runde, fordi vi ikke har nogen branche dedikeret til at opdage disse oplysninger på nogen pålidelig måde. Vi havde "videnskaben", men enorme mængder af det viste sig at være falske. Aktuarer har en stærk andel i at fremskaffe og prissætte sand information, selvom det indebærer at udføre laboratorietests selv. 

Hvad med "præ-eksisterende" forhold? Disse bør i første omgang håndteres gennem almindelige velfærdsprogrammer eller bedre, gennem filantropiske interesser. American Cancer Society kan sørge for patienter og det samme med andre filantropier med særlig interesse. Derudover kan katastrofale risici også prissættes i forsikring, på samme måde som enhver anden risiko, og politikker tilbydes også for det. Præmien vil blive justeret baseret på adfærd og demografi. 

Der vil aldrig være en seriøs sundhedsreform i dette land, før lovgivere tager dette afgørende vigtige emne op. Og indtil de gør det, vil vi fortsætte med at have et fuldstændig irrationelt system, der lyver for os, afskrækker sund livsstil og undlader at belønne folk for sundhed eller endda forklarer fakta om, hvordan man bedst opnår det. 

At frigøre de aktuarmæssige videnskabsmænd og lade dem tale om spørgsmålet om sundhedsforsikringspræmier kan lyde som en teknisk løsning på, hvad der er et problem i hele systemet. Det er bestemt ikke et vidundermiddel. I sundhedsvæsenet i dag er korruption udbredt. Tidsskrifterne, universiteterne, tilsynsmyndighederne, distributørerne og medierne er alle fanget og en del af en byger, der er dybt indlejret i alle operationer. Selv dette forslag er stærkt betinget af andre reformer, som i det mindste afbryder individuelle planer fra arbejdsgiverkontrol. Og det er kun begyndelsen. 

Alligevel er det ubestrideligt, at den virkelige katastrofe har været udjævningen af ​​præmierne og elimineringen af ​​risikovurderinger forbundet med dem. Det system er en bevist fiasko, og det har ført til katastrofe. Det skal afsluttes øjeblikkeligt og erstattes af et system, der indsamler og implementerer faktuelle oplysninger i retning af et rationelt og mere sandtsigende system i alles interesse. 

Der er en yderligere fordel ved at sætte aktuarerne i arbejde med at prissætte individuelle planer. FDA/CDC-maskinen kunne ikke længere lyve for offentligheden. Eller hvis de valgte det, kunne vi afsløre disse løgne med det samme. 

Pointen er ikke at deaktivere én maskine kun for at sætte en anden maskine i stedet for. Formålet her er at gøre den information, vi har, operationel, så vi kan indhente og handle på mere af den – verificerbar information leveret af industrielle aktører i et konkurrencepræget miljø, så sundhedsvæsenet kan begynde at fungere som en normal markedsaktør. 

Dette kan simpelthen ikke ske uden levedygtige aktuarmæssige data, der kan informere prissystemer, der tegner sig for risiko i den virkelige verden. 

Ovenstående observationer er næppe nye. De er forankret i tre kerneindsigter om markedsinstitutionernes signalfunktion og prisfastsættelse i særdeleshed. 

Det økonomiske regneproblem blev identificeret af Ludwig von Mises i 1920 med sin berømt artikel på spørgsmålet. Heri forudsagde han på forhånd, at ethvert forsøg fra en stat på at afskaffe eller på anden måde kollektivisere kapital ville gøre regnskabet meningsløst og dermed føre til en enorm overudnyttelse af ressourcer. Det er netop, hvad der er sket med det amerikanske sundhedsvæsen, hvor billioner og billioner bliver kastet efter et problem, der bliver værre. 

Vidensproblemet blev fremhævet af FA Hayek i sin berømt artikel fra 1945. Kollektiviseringen af ​​ressourcer, hævdede han, ville blinde alle producenter og forbrugere for information, de har brug for for at navigere i et konstant skiftende økonomisk terræn, viden, der kun kan afsløres gennem en proces med løbende opdagelse. Brugen af ​​viden i sundhedsvæsenet er af ekstrem vigtighed, da den bedste handlingsplan "ikke gives til nogen i sin helhed." Det kan kun afsløres i løbet af den virkelige verdens valg.

Det tredje problem er incitamentsproblemet, forklaret af utallige iagttagere i århundreder. Hvis der overhovedet ikke er nogen økonomisk straf for dårligt helbred – ja hvis belønningen går helt i den modsatte retning, især for leverandører – kan vi forvente mere af det og mindre af det, vi søger at opnå. Subsidér noget og få mere af det: dette er en kendsgerning for den måde, verden fungerer på. Og det modsatte er sandt: alt andet lige reducerer en højere pris den efterspurgte mængde. 

Dårligt helbred er ikke kun blevet støttet. Sandheden om dens sag og dens løsning er blevet undertrykt på grund af lovgivning, der kræver, at alle skal behandles ens uanset risiko. Dette er ikke et rigtigt marked, men et falsk et, selvom de fleste af hovedaktørerne nominelt arbejder i den private sektor. Ellers er der slet ikke noget rigtigt fungerende marked. Dette er en sektor domineret af korporatister og ikke markedsstrukturer. 

Der er utallige problemer i sundhedsvæsenet, der råber på reformer. De store og påbudte fordelspakker tjener ikke noget formål for de fleste. Hele systemet med arbejdsgiverforsynede planer øger omkostningerne ved at skifte job og involverer virksomheder i et system, der ikke bør involvere dem. Branchens reguleringer er ekstreme med de regulerende agenturer fanget af de største industrielle aktører. Medicinsk skadesløsholdelse mod ansvar for skade er i strid med al retfærdighed. 

Alt dette er sandt. Men det er også rigtigt, at sygesikringen har brug for en ny prisstruktur, der ikke er baseret på en ensartet model, som den er nu. Sundhed og derfor sundhedsudgifter er meget afstemt efter individuelle valg. Vi har brug for mere information om de bedste valg, og den information kan først komme til os, når de specialister, der kender dataene, får lov til at påvirke prisstrukturerne på måder, som de i øjeblikket ikke kan. 

Er det for meget at forlange, at sundhedsforsikringer tager udgangspunkt i bilforsikringer, belønner folk for bedre adfærd og opkræver mere for stor risiko? Det lader ikke til. En sådan reform ville i det mindste være et skridt i den rigtige retning. 

For at vende tilbage til vores åbningseksempel med Paddington-bjørn, øger det helt sikkert risikoen for ulykker at have den fyr i dit hus. Vi elsker måske den bjørn så meget, at vi er glade for at betale forskellen, men det er godt at vide, hvor meget beslutningen kommer til at koste os. Ellers flyver vi bare i blinde.