WHO og pandemisk reaktion – bør beviser betyde noget?

[Fuld PDF af rapporten er tilgængelig nedenfor]

Grundlæggende om politikudvikling

Alle folkesundhedsinterventioner har omkostninger og fordele, og normalt afvejes disse nøje baseret på evidens fra tidligere interventioner, suppleret med ekspertudtalelser, hvor sådan evidens er begrænset. En sådan omhyggelig vurdering er særlig vigtig, hvor de negative virkninger af interventioner omfatter menneskerettighedsbegrænsninger og langsigtede konsekvenser gennem forarmelse. 

Reaktioner på pandemier er et oplagt eksempel. Verden er netop opstået fra Covid-19-begivenheden, som burde have været et glimrende eksempel, da brede nye restriktive indgreb i vid udstrækning blev pålagt befolkninger, mens nogle lande tilbyder gode sammenligninger ved at undgå de fleste af disse restriktioner.

WHO kalder sådanne foranstaltninger Public Health and Social Measures (PHSM), også ved at bruge det stort set synonyme udtryk non-pharmaceutical interventions (NPI). Selvom vi antager, at landene fortsat vil nyde fuld suverænitet over deres nationale politikker, har WHO's anbefalinger betydning, om ikke andet på grund af epistemisk autoritet eller udformning af forventninger. I 2021 etablerede WHO en PHSM arbejdsgruppe som i øjeblikket er ved at udvikle en forskningsdagsorden på virkningerne af PHSM. Som en del af dette mandat forventes det, at WHO vil revurdere deres anbefalinger om PHSM nøje for at afspejle erfaringerne fra Covid-19. Denne proces forventes afsluttet i 2030. 

Det er derfor underligt, at WHO, uden at give nogen sammenligning af omkostninger og fordele ved Covid-19, afsluttede et møde i 2023 med interessenter i folkesundheden fra 21 lande med en opfordring til handling på alle lande "at positionere PHSM som en væsentlig modforanstaltning sammen med vacciner og terapeutiske midler til epidemi- og pandemiberedskab og -respons." Med medlemsstater, der skal stemme i slutningen af ​​maj for at fremsætte WHO-anbefalinger inden for de internationale sundhedsregulativer (IHR) effektivt bindende, "ved at forpligte sig til at følge generaldirektørens anbefalinger, før de gives, ville man forvente, at disse anbefalinger ville være baseret på en grundig og gennemsigtig gennemgang, der retfærdiggør deres pålæggelse."

IHR benchmarks

I 2019 definerede WHO 'Benchmarks for International Health Regulations (‎IHR)‎ kapaciteter,' som ikke omfattede PHSM. Selvom IHR stadig er ved at blive revideret, er benchmarkene blevet opdateret i 2024 som 'benchmarks for styrkelse af sundhedsberedskabskapaciteten.' Opdateringen inkluderer nye benchmarks for PHSM, som er udtalt af WHO til at "spille en øjeblikkelig og kritisk rolle gennem de forskellige stadier af sundhedsnødsituationer og bidrage til at mindske byrden på sundhedssystemerne, så væsentlige sundhedstjenester kan fortsætte og effektive vacciner og behandlinger kan udvikles og implementeres med deres virkninger maksimeret for at beskytte samfundets sundhed."

I det nye dokument siges PHSM at "spænde fra overvågning, kontaktsporing, maskebæring og fysisk afstand til sociale foranstaltninger, såsom begrænsning af masseforsamlinger og ændring af skole- og virksomhedsåbninger og -lukninger." Et nyt benchmark på PHSM er inkluderet. For at imødekomme niveauet af "påvist kapacitet" forventes staterne nu at "gennemgå og justere PHSM-politikker og -implementering baseret på rettidig og regelmæssig vurdering af data" og at "etablere hele regeringsmekanismer med veldefineret styring og mandater til at implementere relevant PHSM."

Dokumentet anerkender dog også, at PHSM kan have "utilsigtede negative konsekvenser for enkeltpersoners, samfunds og økonomiers sundhed og velvære, såsom ved at øge ensomhed, fødevareusikkerhed, risikoen for vold i hjemmet og reducere husstandsindkomst og produktivitet" [ dvs. øge fattigdom]. I overensstemmelse hermed er endnu et nyt benchmark blevet introduceret: "Beskyttelsen af ​​levebrød, forretningskontinuitet og kontinuitet i uddannelses- og læringssystemer er på plads og funktionel under sundhedsnødsituationer." Afbrydelser, især i skolegangen, ser nu ud til at kunne forventes under sundhedsnødsituationer, hvilket afspejles i benchmarks, der involverer "politikker for alternative modaliteter til at levere skolemad og anden skoleforbundet og skolebaseret social beskyttelse, når skoler er lukket på grund af nødsituationer." Selvom det potentielt er forankret i en anerkendelse af skaderne ved Covid-19-reaktionen, illustrerer dette benchmark også, i hvilket omfang Covid-19-begivenheden nu former ideen om, hvordan en pandemi-reaktion ser ud. Ingen anden pandemi eller sundhedsnødsituation blev nogensinde løst gennem tilsvarende langvarige forstyrrelser af økonomien eller uddannelse. 

Desuden forventer benchmarks for grænsekontrolforanstaltninger nu, at staterne "udvikler eller opdaterer lovgivning (relevant for screening, karantæne, test, kontaktsporing osv.) for at muliggøre implementering af internationale rejserelaterede foranstaltninger." For at opfylde benchmarket for "påvist kapacitet" skal stater "etablere isolationsenheder til at isolere og sætte formodede tilfælde af smitsomme sygdomme hos mennesker eller dyr i karantæne."

Relevant forskning

Disse nye benchmarks illustrerer en bemærkelsesværdig afvigelse fra WHO's retningslinjer før Covid. De mest detaljerede sådanne anbefalinger blev udarbejdet i en 2019 dokumentet baseret på en systematisk gennemgang af ikke-farmaceutiske interventioner for pandemisk influenza. På trods af at SARS-CoV-2 spredes på samme måde som influenza, er disse retningslinjer i vid udstrækning blevet ignoreret siden 2020. For eksempel erklærede 2019-dokumentet, at grænselukninger eller karantæne af raske kontaktpersoner eller rejsende "ikke blev anbefalet under nogen omstændigheder." Isoleringen af ​​patienter blev anbefalet at være frivillig, idet man bemærkede, at lukninger af arbejdspladser på selv 7-10 dage kan skade lavindkomstpersoner uforholdsmæssigt meget.

Før 2020 var mest diskuterede PHSM nu foreslået af WHO aldrig blevet implementeret i stor skala, og data om deres virkninger var derfor sparsomme. For eksempel anbefalede 2019-gennemgangen at bære masker, når de er symptomatiske og i kontakt med andre, og endda "betinget anbefalet" at bære masker, når de er asymptomatiske under alvorlige pandemier, udelukkende baseret på "mekanistisk plausibilitet." Ja, to metaanalyser af randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) af ansigtsmasker offentliggjort i 2020 fandt ingen signifikant reduktion i influenzatransmission eller influenzalignende sygdom. 

I dag har vi en overflod af beviser på virkningerne af PHSM under Covid-æraen. Alligevel kunne der næppe være mere uenighed om effektivitet. EN Royal Society rapport konkluderede, at lockdowns og maskemandater reducerede transmissionen, og deres stringens var korreleret med deres effektivitet. I mellemtiden, a meta-analyse estimerede den gennemsnitlige nedlukning i Europa og Nordamerika til at have reduceret Covid-dødeligheden med kun tre procent på kort sigt (kl. høje omkostninger) og en opdateret Cochrane anmeldelse fandt stadig intet bevis for effektiviteten af ​​masker i samfundsmiljøer (endsige maskemandater) i RCT'er. Det lavere niveau af restriktioner i de nordiske lande var forbundet med nogle af de laveste overdødelighed af alle årsager i verden mellem 2020 og 2022, inklusive Sverige, der aldrig tyede til generelle lockdowns eller maskemandater. 

Nye anbefalinger

På trods af de varierende beviser for effektivitet og skader og den igangværende 7-årige WHO-gennemgangsproces, er WHO begyndt at revidere anbefalingerne om PHSM. Det første udgivelse af WHO's nyligt lancerede initiativ Preparedness and Resilience for Emerging Threats (PRET), med titlen 'Planning for respiratory pathogen pandemics', slår til lyd for en "forsigtighedstilgang til infektionsforebyggelse tidligt i begivenheden", som "vil redde liv" og fortæller politikerne at "vær klar til at anvende strenge PHSM, men i en begrænset periode for at minimere tilknyttede utilsigtede helbred, levebrød og andre socioøkonomiske konsekvenser." Disse anbefalinger er ikke baseret på nogen systematisk gennemgang af ny evidens, som det blev forsøgt i 2019-influenzavejledningen, men i høj grad på ustrukturerede, meningsbaserede "erfaringer"-sammenstillinger af udvalg indkaldt af WHO.

2023-versionen af ​​WHO'sHåndtering af epidemier' håndbog, første gang offentliggjort i 2018 og havde til hensigt at informere WHO-landspersonale og sundhedsministerier, illustrerer denne mangel på evidensgrundlag. Sammenligning af begge udgaver af det samme dokument viser en markant normalisering af Covid-19-æraens PHSM. For eksempel anbefalede den tidligere version, at syge mennesker bærer masker under alvorlige pandemier som en "ekstrem foranstaltning." Den reviderede håndbog anbefaler nu at maskere alle, syge eller raske, ikke kun under alvorlige pandemier, men selv for sæsonbestemt influenza. Tildækning af ansigter betragtes tydeligvis ikke længere som en "ekstrem foranstaltning", men normaliseret og portrætteret som lig med håndvask.

Andetsteds sagde 2018-versionen af ​​'Managing Epidemics':

Vi har også set, at mange traditionelle indeslutningsforanstaltninger ikke længere er effektive. De bør derfor revurderes i lyset af folks forventninger om mere frihed, herunder bevægelsesfrihed. Foranstaltninger som f.eks. karantæne, der engang blev betragtet som en kendsgerning, ville være uacceptable for mange befolkninger i dag.

2023-udgaven ændrer dette til:

Vi har også set, at mange traditionelle indeslutningsforanstaltninger er udfordrende at indføre og opretholde. Foranstaltninger som karantæne kan være i modstrid med folks forventninger om mere frihed, herunder bevægelsesfrihed. Digitale teknologier til kontaktsporing blev almindelige som reaktion på Covid-19. Disse kommer dog med privatliv, sikkerhed og etiske bekymringer. Indeslutningsforanstaltninger bør revurderes i partnerskab med de samfund, de påvirker.

WHO betragter ikke længere karantæne som ineffektiv og uacceptabel, men blot "udfordrende at etablere og opretholde", fordi den kan være i modstrid med folks forventninger. 

Et nyt afsnit om "infodemik" giver råd om, hvordan man håndterer folks forventninger. Stater opfordres nu til at oprette et "infodemisk ledelsesteam", der skal "afkræfte misinformation og desinformation, der kan have en negativ sundhedspåvirkning på mennesker og samfund, samtidig med at deres ytringsfrihed respekteres." Igen er der ikke givet bevis for, hvorfor dette nye område af anbefalinger er nødvendigt, hvordan "sandhed" er arbitreret i så komplekse og heterogene situationer, eller hvordan potentielle negative virkninger af kvælende udveksling af information og diskussion af komplekse spørgsmål vil blive behandlet.

Infodemisk ledelse i praksis

Tedros Adhanom Ghebreyesus, WHO's generaldirektør beroligede for nylig verden i en tale: 

Lad mig være klar: WHO pålagde ikke nogen noget under Covid-19-pandemien. Ikke lockdowns, ikke maskemandater, ikke vaccinemandater. Vi har ikke magten til at gøre det, vi ønsker det ikke, og vi forsøger ikke at få det. Vores job er at støtte regeringer med evidensbaseret vejledning, rådgivning og, når det er nødvendigt, forsyninger, for at hjælpe dem med at beskytte deres folk.

Dette er ikke det eneste eksempel på, at WHO vedtager en proaktiv strategi for "infodemisk styring", som den anbefaler staterne at gøre. Det seneste udkast i pandemiaftalen indeholder et nyt afsnit:

Intet i WHO's pandemiaftale skal fortolkes som at give sekretariatet for Verdenssundhedsorganisationen, herunder WHO's generaldirektør, nogen autoritet til at instruere, beordre, ændre eller på anden måde foreskrive nogen parts nationale love eller politikker, eller at give mandat eller ellers pålægge krav om, at parterne træffer specifikke handlinger, såsom at forbyde eller acceptere rejsende, pålægge vaccinationsmandater eller terapeutiske eller diagnostiske foranstaltninger eller implementere lockdowns.

Sidstnævnte påstand er særligt bemærkelsesværdig, fordi den ignorerer de foreslåede IHR-ændringer, der ledsager pandemiaftalen, hvorigennem lande vil forpligte sig til at følge fremtidige anbefalinger om PHSM inden for en juridisk bindende aftale, mens pandemiaftalen ikke indeholder sådanne forslag. 

WHO lover at 'støtte regeringer med evidensbaseret vejledning', men ser ud til at fremme PHSM-anbefalinger, der er i konflikt med deres egen vejledning uden nogen åbenbar ny evidensbase. I betragtning af, at landene klarede sig godt uden at følge stærkt restriktive foranstaltninger, og de langsigtede konsekvenser af reduceret uddannelse og økonomisk sundhed på menneskers sundhed, synes princippet om "gør ingen skade" at kræve mere forsigtighed ved at anvende sådanne konsekvenspolitikker. Politikker har brug for et evidensgrundlag for at retfærdiggøre deres vedtagelse. I betragtning af banen for naturlige udbrud, i modsætning til WHO påstande, er ikke stigende, synes det relevant at forvente en fra WHO, før de presser medlemsstaterne til at risikere deres befolkningers sundhed og økonomiske velfærd, næste gang der erklæres en pandemi eller en sundhedsnødsituation.

WHO-og-pandemi-reaktionen-bør-bevis-betyde noget