Plejehjemsparadokset

Titlen på dette indlæg burde have været givet til et studie der blev udgivet i 2022. Jeg har savnet den publikation indtil for nylig, måske på grund af dens uinformative titel: "Kvalitet på plejehjem, COVID-19-dødsfald og overdødelighed." Der er intet, der tyder på jordrystende fund.

Konklusionen fra det lange papir er det modsatte af, hvad mange ville have troet: jo større afbødningsindsatsen på amerikanske plejehjem, højere dødstallet under pandemien. Disse bestræbelser formåede ikke kun stort set at reducere Covid-dødeligheden, men de tilføjede også ikke-Covid-dødsfald. Jo mere de forsøgte at afbøde, jo værre blev resultatet.

En arbejdsversion af papiret blev rundsendt i oktober 2020. Det første manuskript blev indsendt til tidsskriftet i marts 2021, og det tog forfatterne ti måneder at indsende den endelige version, meget længere end den typiske tidslinje. Jeg antager, at forfatterne ikke forventede resultaterne, men modigt accepterede dem. For at sikre deres gyldighed tilføjede de flere data og udførte en ekstraordinær "robusthedsanalyse." Det ser ud til, at forfatterne har arbejdet hårdt for at behage anmeldere (sandsynligvis anonyme), som sandsynligvis foretrak, at manuskriptet blev begravet.

Jeg konstruerede tre eksempler på nøgleresultater fra tabel 3, fremhævede tal og tilføjede pile.

Uden at gå ind i en teknisk forklaring fortæller de fremhævede tal ovenfor os, at den samlede dødelighed på amerikanske plejehjem var forbundet med deres kvalitetsrangering: jo højere kvalitet, jo højere højere antallet af dødsfald. Disse resultater er konsistente i tre på hinanden følgende perioder: maj til september 2020, september til december 2020 og december 2020 til april 2021. Desuden blev forholdet mellem kvalitetsrangering og dødelighed stærkere over tid. Det er også "monotonisk;" nemlig observeret i hvert på hinanden følgende par af kvalitetsrangering. (Gruppen med 1-stjernet rangering mangler, fordi den tjener som reference for andre.)

Hvorfor var kvalitetsrangeringen af ​​et plejehjem relateret direktesnarere end omvendt til dødelighed af alle årsager under pandemien? Svaret er også vist i tabel 3: Jo højere rangering, jo højere antal ikke-Covid dødsfald.

Var kvalitetsrangeringen af ​​et plejehjem omvendt forbundet med Covid-dødelighed? 

Kun i den første periode observerer vi en omvendt association (tre på hinanden følgende negative tal). Og det var utilstrækkeligt til at ophæve den direkte forbindelse med ikke-Covid-dødelighed.

Hvorfor steg ikke-Covid-dødeligheden, når kvaliteten af ​​et plejehjem var højere? 

Forfatterne foreslår den mest sandsynlige årsagsforklaring. Kvalitetsrangering var et surrogat for overholdelse af afbødende retningslinjer. Jo højere kvaliteten af ​​et plejehjem var, desto strengere blev de officielle retningslinjer fulgt. Og disse retningslinjer havde en lang række negative konsekvenser, som forfatterne beskriver som "uheldige ulemper ved disse tidlige politikker, der kunne have negativ indvirkning på plejehjemsbeboernes sundhed."

Med henvisning til relevante undersøgelser specificerer de nogle af mekanismerne: ekstrem isolation, som kan være dødelig ved Alzheimers; måltider uden opsyn, der fører til vægttab; mangel på fælles aktiviteter, hvilket reducerede motion og øgede tiden i sengen; og et stort fald i regelmæssig lægebehandling af svagelige, ældre beboere. Disse plausible mekanismer er dokumenteret i forfærdelige personlige historier.

Jeg afviger fra forfatterne på to hovedpunkter. For det første siger de ikke et ord om den væsentlige fejltildeling af dødsfald til Covid. For det andet, og endnu vigtigere, mener de, at vaccination af plejehjemsbeboere spillede en væsentlig rolle i begyndelsen af ​​2021. 

Jeg dedikerede flere essays til dette emne (Covid-pandemien: Ukonventionelle analytiske essays). Effektiviteten af ​​Covid-vacciner mod Covid-død var midlertidig og i bedste fald middelmådig. Mest sandsynligt var det tæt på nul or negativ hos svage ældre.

Efterhånden er det almindeligt anerkendt, at Covid-vacciner ikke reducerede risikoen for infektion, men embedsmænd hævder stadig, at de reducerede risikoen for død, hvis de blev smittet. Ved hjælp af data fra tabel 1 i artiklen vil jeg vise, at dødsfaldsraten (CFR) ikke faldt under vaccinationskampagnen. Covid-vacciner reducerede heller ikke Covid og dødelighed af alle årsager i den sårbare befolkning. Til sidst vil jeg bruge papirets data til at beregne groft skøn over overdødeligheden i amerikanske plejehjem og den andel, der bør tilskrives skadelige afbødningsforanstaltninger.

Forfatterne rapporterede kun kumulative satser på fire tidspunkter, ujævnt fordelt. Den sidste periode indeholdt vaccinationskampagnen (fra januar 2021). Min tabel nedenfor viser antallet af Covid-tilfælde og dødsfald i hver periode og samlet (næsten et år). 

CFR, som beregnet ud fra papirets data, faldt ikke i den sidste periode på trods af en høj vaccinationsrate på plejehjem. Det var stort set identisk med CFR i den første periode og højere end CFR i anden periode.

Baseret på CDC-data var omkring 25% af Covid-dødsfaldene i USA forkert tilskrevet i de første fem måneder af 2021. Disse dødsfald var forårsaget af andre underliggende tilstande og ville være sket, selvom der ikke var nogen pandemi. De bidrog ikke til overdødelighed. Hvis vi anvender korrektionen til den sidste periode (vinter/forår), var frekvensen af ​​sande Covid-dødsfald 2.3 (i stedet for 3.1), og CFR var 16.2 % (2.3/14.22), svarende til CFR i den umiddelbare før- vaccinationsperiode.

Begge beregninger fører til samme konklusion. CFR i vaccinationsperioden lignede CFR i en tidligere periode, enten den første eller den anden.

Den næste tabel viser de månedlige dødsrater (Covid, ikke-Covid og alle årsager) i de samme perioder. Disse satser (pr. 100 senge) blev beregnet ved at dividere periodesatsen med antallet af dage i perioden og gange med 30.

I sidste række estimerede jeg antallet af dødsfald af alle årsager pr. 100 indbyggere (%) ved at tage hensyn til skøn over belægning i hver periode. 

Hvis vi anvender den tidligere korrektion til den tredje periode (vinter/forår), var antallet af sande Covid-dødsfald 0.49 i stedet for 0.66, og antallet af ikke-Covid-dødsfald var 1.81 i stedet for 1.64. Disse takster (pr. 100 senge) svarer til de tilsvarende takster i den første periode (0.46 og 1.76). De er noget højere, når der tages højde for lavere belægning. Uanset hvad var den månedlige rate af Covid-dødsfald i vaccinationsperioden ikke lavere end raten i den første periode uden vacciner.

Mellemperioden var den korteste. Som forventet hvert år var den månedlige dødelighed af alle årsager højere om efteråret end om sommeren, men det ser ud til at skyldes højere Covid-dødelighed alene. Dette er muligvis ikke tilfældet, da fejltilskrivningen af ​​dødsfald til Covid sandsynligvis fortsatte under hele pandemien med en varierende hastighed. Tidsafhængig variation i fejltilskrivning, som er svær at estimere, tilføjer en vis usikkerhed til enhver undersøgelse af tendenser i Covid-dødelighed.

Uanset hvad var dødeligheden af ​​alle årsager pr. 100 beboere ikke væsentlig forskellig mellem vinter/forår og efterår (sidste række). Hverken fordelen ved Covid-vacciner, hvis nogen, eller deres (uomtvistelige) kortsigtede dødsfald afspejles i dødelighed af alle årsager. Frekvenserne var lave.

Samlet set er omkring 3.2% af beboerne døde hver måned. Det er næsten 40 % på et år. Kan vi estimere overdødeligheden i denne sårbare befolkning?

Grove beregninger nedenfor, sammen med heuristiske argumenter.

Den høje dødelighed blandt personer, der bliver indlagt på plejehjem, er velkendt, men data er sparsomme. En amerikansk undersøgelse går tilbage til 2012-2013 rapporterede 35% årlig dødelighed af nyligt indlagte beboere. Beboere, der observeres i løbet af et år, er dog blevet indlagt på forskellige tidligere tidspunkter. Nogle af dem er ældre, men måske sundere (overlevere). En norsk undersøgelse af nyindlagte beboere fandt stabil dødelighed af den overlevende årgang over tre års opfølgning. Omkring en tredjedel af de resterende årgange er døde hvert år.

Hvis den forventede (“normale”) dødelighed i amerikanske plejehjem var 33 % under pandemien, var overdødeligheden over 12 måneder omkring 20 %. Og hvis den forventede dødelighed kun var 30 %, var overdødeligheden omkring 30 %.

Selvom dødstallet var meget højt, blev mange liv sandsynligvis forkortet med måneder, ikke år.

Hvor stor en del af overdødeligheden kan tilskrives forgæves og skadelige afhjælpningsbestræbelser, som afsløret i avisen? Jeg tilbyder et foreløbigt udvalg af skøn. 

Tabel 3 viser estimater af overdødelighed i hver periode for en 2-stjernet kvalitetsrangering eller højere, i forhold til plejehjem med en 1-stjernet rangering. Kombination af disse tal ved simpelt matematisk udbytte omkring 10 % overdødelighed i 2-5-stjernede plejehjem i løbet af en periode på næsten et år.

Hvis de lavest rangerende plejehjem (1-stjernet) groft estimerer den forventede dødelighed uden nogen form for afhjælpning overhovedet, udgjorde belastningen af ​​afhjælpningsindsatsen (10 %) en tredjedel (10/30) til halvdelen (10/20) af overdødeligheden på 12 måneder.

Er mit udvalg af estimater plausible? Kan vi tilskrive mindst en tredjedel af overdødeligheden på plejehjem til afhjælpningsindsatsen? Kunne det have været endnu højere?

Jeg tror, ​​at artiklens forfattere ikke ville blive overrasket. For eksempel skriver de (side 14):

I den sidstnævnte af disse tre perioder (række 21) oplevede femstjernede hjem 17.5 procent flere samlede dødsfald end énstjernede hjem ... Ifølge vores skøn skyldes alle disse overskydende dødsfald ikke-Covid-årsager.

En anonym plejehjemsekspert, som analyserede data fra landets 15,000 faciliteter, var citeret tilbage i november 2020: "...for hver to COVID-19-ofre i langtidspleje, er der en anden, der døde for tidligt af andre årsager." Og tingene blev værre i den vinter. 

jeg har studeret andelen af ​​ikke-Covid overskydende dødsfald i USA, i Arizona, i mit Arizona amt og i Israel. Resultaterne har været konsistente. Mindst 15 % og op til en tredjedel af overdødeligheden kan tilskrives panikreaktionen i alle dens former, inklusive forgæves afhjælpende indsats. Den andel må have været højere i den skrøbelige befolkning på plejehjem. Det var bestemt ikke lavere.

Den undersøgelse, jeg diskuterede her, burde have været omtalt i mainstream-medierne. Resultaterne er solide og ødelæggende. Jeg formoder, at få har hørt om det. Det er ikke overraskende, dog.