Medicinens kompleksitetsvidenskab kræver frihed

I 1971 var jeg førsteårs medicinstuderende, og jeg havde det svært. Vi studerede Gross Anatomy, og jeg kunne simpelthen ikke forstå noget. På det tidspunkt var en "regional tilgang" til anatomi i højsædet. Vi begyndte at dissekere den "bageste trekant af halsen" på vores kadavere. Lad mig citere fra en nyere anatomi tekst:

Den bagerste halstrekant er en klinisk relevant anatomisk region, der indeholder mange vigtige vaskulære og neurale strukturer. Det kliniske aspekt af anatomien indeholdt i den posteriore halstrekant er nyttig til en lang række medicinske specialer, herunder anæstesiologi, otolaryngologi, fysisk medicin og rehabilitering og andre. Anatomiske variationer, såvel som variationer i nomenklatur, findes blandt arterier og nerver i denne region. Denne artikel vil tjene til at afbøde tvetydighed ved at give alternativ nomenklatur, når det er relevant...

Afgrænser et stort anatomisk område, den bagerste halstrekant deler sig yderligere i to mindre trekanter af den inferior omohyoid muskel. Disse underopdelinger omfatter de occipitale og subclaviske trekanter. Den occipitale trekant er afgrænset af den underordnede mave af omohyoidmusklen, trapeziusmusklen og sternocleidomastoidmuskelen. Den subklavianske trekant, nogle gange omtalt som den supraclavikulære trekant, er afgrænset af den underordnede mave af omohyoidmusklen, kravebenet og sternocleidomastoidmusklen.

HUH ???

Jeg blev håbløst fortabt! Jeg blev ved med at spørge, hvorfra disse muskler, nerver, blodkar og fascia stammer fra, og hvor de er sat ind! Det gav bare ingen mening. HVAD gjorde disse ting? HVORFOR var disse strukturer der? For hver dag der gik, blev jeg mere og mere forvirret. Jeg indså, at jeg på en eller anden måde skulle gøre noget anderledes for at bestå dette kursus! Så opdagede jeg Grey's Anatomy og nåede det vendepunkt, jeg havde brug for.

Forløberen til Grey's Anatomy blev først udgivet i London i 1858. I modsætning til den regionale tilgang, vi studerede, er den organiseret som en systemtilgang til emnet. Tingene klikkede straks for mig. Anatomi blev et af mine stærkeste fag og forblev det gennem hele min karriere. Det dannede grundlag for mit speciale til optagelse i American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery samt adskillige publikationer og præsentationer. Det hele skete på grund af en forskel i perspektiv.

I 1979, tv-showet Tilslutninger med James Burke begyndte at sende. Den tværfaglige tilgang til opfindelse og innovation fangede mig straks. Jeg indså, at jeg, ligesom i min erfaring med anatomi, var en klumper og ikke en splitter. Jeg blev tiltrukket af verber så meget som til substantiver. Senere, da jeg lærte om netværksteori, så jeg, at jeg var mere opslugt af kanter end noder. I organisationsdiagrammer blev jeg tiltrukket af pile og ikke den kasser.

Meget har ændret sig inden for medicin, og faktisk i hele samfundet. Det, der var utænkeligt nu, er blevet normen. Selvom dette let kunne være en boglængde diskussion af "forbindelserne" mellem alt dette, vil jeg kun koncentrere mig om at forstå de store forandringer inden for medicin, sundhedspleje og "sundhed" selv i de sidste par årtier, som vi er. at nå et vendepunkt, der vil bestemme den fremtidige eksistensmåde for os alle.

Tro mod formlen fra Burke in Tilslutninger, flere forskellige ideer blev formuleret i det 20. århundrede. De startede adskilt fra hinanden og stødte til sidst sammen for at skabe det problem, vi alle står over for i den katastrofe, som sundhedsvæsenet står over for. 

Den postmodernistiske skepsis over for den store beretning var på fremmarch. "Sandhed" blev et flydende begreb, da det blev set som værende baseret på individuelle erfaringer. På denne baggrund fik Kritisk Teori, især sådan som Herbert Marcuse og andre fra Frankfurterskolen fortalte, indpas blandt det nye venstrefløj og spirende ledere af uddannelse i dette land. I denne opfattelse mistede gamle ideer om logik og objektiv virkelighed deres primære betydning.

I mellemtiden, og tilsyneladende paradoksalt nok, skabte undersøgelser af kvantefysik og ikke-lineære dynamiske systemstudier nyfundne applikationer inden for områder som økonomi. Brian Arthur udviklede sit koncept for stigende afkast og udfordrede klassisk tænkning om vigtigheden af ​​negative feedback-loops. Et skelsættende møde førte til grundlæggelsen af ​​Santa Fe Institute i 1984. Dette samlede efterforskere fra flere discipliner for at undersøge, hvordan komplekse adaptive systemer fungerer. Denne opblomstring af kompleksitetsvidenskab skabte nye forståelser af, hvordan de fysiske, sociale, økonomiske og biologiske verdener fungerer.

I 1999 udviklede David Snowden, hvad han kaldte Cynefin Framework. Dette walisiske ord er lidt svært at oversætte tilstrækkeligt, men beskriver et synspunkt, hvorfra man kan forstå domænerne Simple, Comlicated, Complex, Chaotic og Disordered. Han og hans medarbejdere beskrev, hvordan disse domæner adskilte sig med hensyn til ting som forholdet mellem systemet og agenterne i det system, årsag og virkning og reaktion på problemer inden for hvert af disse domæner. Læser dette artikel var min egen introduktion til kompleksitetsvidenskab.

Dette hjalp mig til at give mening ud af de ellers gådefulde svar, vi havde fået i vores forsøg på at anvende den "videnskabelige metode" til nogle af kvalitetsforbedringsprojekterne i sundhedsvæsenet. De fungerede godt i det "blot komplicerede" domæne, men faldt pladask, da de forsøgte at løse problemer, der var "virkelig komplekse". Disse var de "ugudelige problemer" beskrevet af Rittel og Webber I 1970'erne.

Complexity Science gav værktøjerne til at anvende handling på teorierne om organisationsvidenskab, som jeg havde lært af David Logan ved Marshall School of Business ved University of Southern California. Logan og hans medforfattere beskrev den kritiske betydning af organisationskultur for at bestemme organisatoriske præstationer:

I det sidste årti har vi brugt agentbaseret modellering til at visualisere, i silico, effektiviteten af ​​forskellige interventioner for at maksimere den organisatoriske præstation. Vi definerer organisationskultur som: Mønstret for og kapaciteten til konstruktiv tilpasning baseret på en fælles historie, kerneværdier, formål og fremtid set gennem mangfoldighed af perspektiver.

Organisationer står over for konstante belastninger, eksterne og interne. Disse belastninger producerer altid en reaktion ... nogle gange er reaktionen ingen ændring. Tilpasning kan således ses som kontinuerlig, men afgørende er, om den er konstruktiv eller ej.

Men selv det er ikke nemt at konstatere! I komplekse adaptive systemer er forudsigelighedshorisonten meget, meget kort. Hvad der kan synes at være fordelagtigt på kort sigt, resulterer i katastrofe set i et større perspektiv. Her er det absolut nødvendigt at forstå Elinor Ostroms arbejde for at se nettoeffekten af ​​alle disse underliggende principper på både sundhedsvæsenet og det større billede af selve sundheden.

Andre forfattere har set sundhedspleje som en fælles puljeressource og opfordret til anvendelse af Ostroms koncepter i Styring af Commons. Disse begreber omfatter 10-variabler:

1. Størrelsen af ​​ressourcesystemet – en moderat territorial størrelse er mest befordrende for selvorganisering.
2. Systemets produktivitet – selvorganisering er mindre tilbøjelig til at virke, hvis en ressource enten er overflod eller allerede udtømt.
3. Forudsigeligheden af ​​systemdynamik – for eksempel nærmer nogle fiskerisystemer sig matematisk kaos, hvilket gør selvorganisering umulig. (sic)
4. Ressourceenhedsmobilitet – selvorganisering bliver sværere med mobile snarere end stationære enheder, fx i en flod versus en sø.
5. Antallet af brugere – transaktionsomkostninger kan være højere med større grupper, men sådanne grupper kan også mobilisere flere ressourcer. Nettoeffekten afhænger af andre variabler og af de udførte opgaver.
6. Lederskab – høje færdigheder og en etableret track record blandt ledere hjælper selvorganisering.
7. Normer og social kapital – i form af fælles moralske og etiske standarder.
8. Kendskab til det socioøkologiske system – mere, hvis bedre.
9. Ressourcernes betydning for brugerne – hvor ressourcerne er vitale, bliver selvorganisering lettere.
10. Kollektive valgregler – som kan sænke transaktionsomkostningerne.

og disse 8 principper:

1. Definer klare gruppegrænser.
2. Match regler for brug af fælles goder til lokale behov og forhold.
3. Sørg for, at de, der er berørt af reglerne, kan deltage i at ændre reglerne.
4. Sørg for, at fællesskabsmedlemmers regelskabende rettigheder respekteres af eksterne myndigheder.
5. Udvikle et system, udført af fællesskabsmedlemmer, til overvågning af medlemmers adfærd.
6. Brug graduerede sanktioner for regelovertrædere.
7. Sørg for tilgængelige, billige midler til tvistbilæggelse.
8. Byg ansvar for at styre den fælles ressource i indlejrede niveauer fra det laveste niveau op til hele det sammenkoblede system.

Hvis sundhedspleje (og hele sundheden i sig selv) betragtes som en fælles puljeressource og et virkelig komplekst adaptivt system, har Ostroms metodologi stor sandsynlighed for at producere den nødvendige konstruktive tilpasning til de interne og eksterne belastninger, der ses i sundhedsvæsenet i dag. Udhulingen af ​​objektiv sandhed og logik i vores postmodernistiske verden, forenet med ideologiens forrang over etik i kritisk teori, satte imidlertid baggrunden for et vendepunkt i det tidlige forår 2020. 

Samspillet mellem systemet og agenterne blev kraftigt tippet mod systemet. Indflydelsen fra Big Pharma, Big Tech og Big Politics på levering af sundhedsydelser, forskning og uddannelse var næsten fuldstændig. Levering af pleje var stort set corporatized eller i hænderne på enorme akademiske systemer. Individuelle professionelle havde meget lidt af nøgleelementerne autonomi, beherskelse og formål beskrevet af Dan Pink som afgørende for motivationen.

Flere primære udbydere blev tiltrukket af "concierge-praksis" for at genvinde nogle af disse elementer. I mit eget område af Oculofacial Surgery valgte de bedste og dygtigste at begrænse deres praksis til æstetik. 

Det nødvendige samarbejde mellem interessenter beskrevet af Ostrom for effektivt at styre en fælles puljeressource blev forgiftet. Under Cynefin Framework blev det, der i virkeligheden var et komplekst system, der opererede under emergent order, skubbet ind i et blot kompliceret system med pålagt orden. Medicin, og velsagtens hele sundhedsvæsenet og sundheden i sig selv, blev et overfisket fiskeri. Udbrændthed var uundgåelig og kun et spørgsmål om tid.

Vi blev advaret om mulige problemer med denne magtkoncentration uden for hænderne på faktiske omsorgspersoner ved Baffy og medforfattere i en banebrydende artikel, der vises i American Journal of Medicine i august xnumx:

Da brugen af ​​komplekse digitale værktøjer og hurtigt voksende elektroniske databaser kræver avancerede computerfærdigheder, kan internetbaserede megavirksomheder som Google, Amazon, Facebook og Apple blive interesserede i at gå i spidsen for yderligere transformation og udkonkurrere nuværende interessenter inden for videnskabelig kommunikation og udvikle flere bruger- venlige værktøjer. En sådan udvikling kan potentielt føre til, at nogle få store enheder kontrollerer portene til videnskabelig viden, en nøgtern tanke.

Faktisk blev Covid grebet som katalysatoren for "Stor nulstilling" med undertitlen "I enhver krise er der en mulighed." Det var ret forbløffende, at dette projekt kunne udvikles så hurtigt efter fremkomsten af ​​Covid. Kritikere blev grundigt anklaget for "konspirationsteori" og spredning af "misinformation ..."

Tingene gik ikke helt som håbet af Klaus Schwab. Uforudsigeligheden af ​​et virkelig komplekst adaptivt system dukkede op, selv under et forsøg på at slå det i påtvunget orden. Modige modstandere nægtede at gå med på, hvad de vidste var forkerte diktater. Sundhedspersonale, førstehjælpere og medlemmer af militæret og præster nægtede at følge det og var højrøstede om det, på trods af intenst pres og personlige og professionelle omkostninger. I særdeleshed, Den store Barrington-erklæring var umulig at ignorere.

Indflydelsesrige kommentatorer, nogle af dem medlemmer af eliten, fremsatte overbevisende argumenter ved at bruge det nye medie Substack. Disse blomstrede meget ligesom pjecer og håndsedler af tidligere underjordisk dissens.

Mens jeg skriver dette, er medicin stadig "In the Wilderness", men jeg kan se en lysende horisont. Vi mangler stadig at formulere en modsætning til postmodernismens og den kritiske teoris nihilisme. Vi mangler stadig at genetablere ytringsfrihed og intellektuel frihed inden for levering af sundhedsydelser og uddannelse. Vi mangler stadig at hæve sandheden over ideologi. Men det tror jeg nu er en mulighed.

Og en dag vil vi se på disse ord fra Winston Churchill, der beskriver den kritiske rolle, som RAF spillede i 1940 for de lige så modige personer, der kæmpede mod lige så skræmmende odds 80 år senere:

Aldrig inden for menneskelig konflikt skyldtes så mange så meget til så få.