Præcis hvad stemmer WHO-medlemsstaterne på?

[Fuld PDF af rapporten er tilgængelig nedenfor]

Med medlemsstater i Verdenssundhedsorganisationen (WHO) forhandler nye aftaler om at centralisere håndteringen af ​​pandemier med et årligt budget på over $ 31.5 milliarder, ville det være rimeligt at antage, at alle var klar over, hvad en pandemi faktisk er. Det er overraskende nok ikke tilfældet. Selvom lande skal stemme om to måneder om en ny Pandemiaftale , ændringer til International Health Regulations (IHR) for at give WHO bred autoritet over pandemihåndtering, er der ingen universelt aftalt definition af "pandemi". Hvilken grad af sværhedsgrad er påkrævet? Hvor udbredt skal det være? Hvor stor en del af befolkningen skal være i fare? 

Et udbrud af almindelig forkølelse, der krydser grænser, passer til mange pandemidefinitioner, ligesom en gentagelse af middelalderens sorte død. Internationale aftaler er normalt dannet omkring et definerbart problem, men verden er ved at investere titusinder af milliarder uden et solidt grundlag for at forudsige omkostninger og fordele. Der er med andre ord ingen klar enighed om, hvad Verdenssundhedsforsamlingen egentlig går med til.

En pandemiers historie

Når vi nu taler om en pandemi, mener vi normalt den globale spredning af SARS-CoV-2, der begyndte i 2019. Ordet fremkalder billeder af tomme gader og lukkede markeder, af maskerede ansigter og tavse mennesker, der står 6 fod fra hinanden. Dette driver den følelse af, at det haster, som politiske beslutningstagere i øjeblikket reagerer på gennem udformningen af ​​nye pandemidokumenter. Mange dokumenter om pandemiforebyggelse, beredskab og reaktion (PPPR) tyder på, at disse politikker er et væsentligt svar ved at hævde en 50% chance af en Covid-19-lignende pandemi i de næste 25 år eller med henvisning til de økonomiske omkostninger ved Covid-19 for at understøtte krav om afkast af investeringen. Denne tilgang er problematisk, da den ikke formår at skelne mellem de direkte omkostninger ved sygdommen og virkningerne af den meget usædvanlige reaktion. 

Etymologien af ​​ordet "pandemi" kommer fra den antikke græske rod dêmos (δῆμος, mennesker, befolkning) med den relaterede "epidemi" og "pandemi." Præfikset pan- (oldgræsk πάν) betyder generelt alle eller hver; således er pandemi afledt af det oldgræske begreb πάνδημος (af eller tilhørende hele folket, offentligheden). Udtrykket refererer sædvanligvis til infektionssygdomme, selvom en vis brug af pandemi kan være mere bredt mundret, for eksempel når man taler om en "fedmepandemi." Det, der adskiller pandemier (og epidemier) fra endemiske sygdomme, er, at de rammer et stort antal mennesker på relativt kort tid og ud over normal forventning. Det, der adskiller pandemier fra epidemier i folks sind, er en bredere geografisk spredning på tværs af landegrænser.

Nogle af de værste pandemier registreret i historien fulgte europæisk erobring i Amerika, hvilket bringer nye patogener til en immunologisk naiv befolkning. Sådanne forhold eksisterer ikke i dagens globaliserede verden. Andre ødelæggende pandemier var forårsaget af bakterier som kolera eller pesten, hvor sidstnævnte var ansvarlig for den sorte død i det 14. århundrede, der udslettede måske en tredjedel af den europæiske befolkning. Forbedret sanitet og opdagelsen af ​​antibiotika har siden fundamentalt reduceret truslen om bakterielle infektioner, som engang var hoveddriveren bag pandemier.

Den sidste store pandemi, verden stod over for før Covid-19, var den spanske syge i 1918. Følgelig henviste "pandemiberedskab" op til Covid-19-pandemien næsten universelt til influenzapandemier. WHO offentliggjorde deres første influenzapandemi plan i 1999, motiveret af de første registrerede menneskelige infektioner med fugleinfluenza H5N1. Planen blev opdateret flere gange sidste gang i 2009 og definerer flere "pandemifaser." Disse udgør de eneste pandemiske definitioner, som WHO har offentliggjort i officiel vejledning og er fortsat specifikke for influenza.

Svineinfluenza-kontroversen

Da WHO erklærede H1N1-svineinfluenzaen for en pandemi i 2009, på trods af at den ikke var mere alvorlig end normal sæsoninfluenza, udbrød en kontrovers om, hvad der definerer en "pandemi". Mens WHO's pandemiplan altid havde fokuseret på spredningen af ​​en ny undertype af influenza uden at kræve, at den skulle være ekstraordinært alvorlig, lød en definition på WHO's hjemmeside i seks år: "En influenzapandemi opstår, når en ny influenzavirus dukker op, mod hvilken Den menneskelige befolkning har ingen immunitet, hvilket resulterer i adskillige samtidige epidemier verden over med enorme antal dødsfald og sygdom."

Som svar på en query af en CNN-journalist, der satte spørgsmålstegn ved behovet for en tilstand af "enorm" sværhedsgrad, blev definitionen af ​​pandemisk influenza på WHO-hjemmesiden ændret i maj 2009, hvorved udtrykket "med enorme antal dødsfald og sygdom" blev fjernet. I stedet præciserede den nye definition, at "pandemier kan være enten milde eller alvorlige i den sygdom og død, de forårsager, og sværhedsgraden af ​​en pandemi kan ændre sig i løbet af den pandemi." 

Selvom definitionen på hjemmesiden ikke havde nogen praktiske virkninger, skete det faktum, at ændringen skete kort før svineinfluenzaen blev erklæret for en pandemi rejste mistanke. I marts 2011 vedtog Europa-Parlamentet en beslutning om evaluering af håndteringen af ​​H1N1-influenza i 2009-2010 i EU. Det resolution "opfordrer indtrængende WHO til at revidere definitionen af ​​en pandemi under hensyntagen til ikke kun dens geografiske spredning, men også dens alvor."

Peter Doshi påpegede i en 2009 artiklen "den undvigende definition af pandemisk influenza", at den tidligere definition på WHO's hjemmeside er illustrativ for en bredere opfattelse af pandemier som katastrofale i naturen. Han peger på en anden tekst på WHO's hjemmeside, hvor det blev udtalt, at selv i et best-case scenario med en influenzapandemi ville det føre til 4 til 30 gange flere dødsfald end sæsonbestemt influenza.

Samtidig omtaler WHO også den asiatiske influenza fra 1957-1959 og Hong Kong-influenzaen fra 1968-1970 som værende pandemier, selvom de var ikke ekstraordinært alvorlig. Doshi hævdede endvidere, at "vi skal huske formålet med "pandemiberedskab", som grundlæggende var baseret på den antagelse, at pandemisk influenza kræver en anden politisk reaktion end den årlige sæsonbestemte influenza. Som et resultat hævdede Doshi og andre, at "pandemi"-mærket nødvendigvis må bære en forestilling om alvor, for ellers ville rationalet bag den oprindelige politik med at have "pandemiplaner" adskilt fra igangværende folkesundhedsprogrammer blive sat i tvivl.

Denne spænding af definitionsmæssig passendehed forbliver i dag. På den ene side portrætteres pandemier som katastrofale begivenheder eller endda en eksistensiel trussel. På den anden side nævnes svineinfluenza som et eksempel på en pandemi på trods af, at den forårsager færre dødsfald end en typisk influenzasæson. Sideløbende med svineinfluenza bruges sygdomme som SARS-1, MERS, Zika og/eller Ebola ofte som eksempler for at illustrere en opfattet stigning i pandemisk risikoSelv SARS-1, MERSog Zika hver har mindre end 1,000 dødsfald registreret globalt, nogensinde, og ebola er zoonotisk begrænset til centrale og vestlige områder af Afrika.

Pandemi eller PHEIC?

I en tidligere udkast i pandemiaftalen præsenterede det mellemstatslige forhandlingsorgan (INB) en særligt specifik definition af en pandemi: "den globale spredning af et patogen eller en variant, der inficerer menneskelige befolkninger med begrænset eller ingen immunitet gennem vedvarende og høj overførselsevne fra person til person, overvældende sundhedssystemer med alvorlig sygelighed og høj dødelighed og forårsager sociale og økonomiske forstyrrelser, som alle kræver effektivt nationalt og globalt samarbejde og koordinering for at kontrollere det."

Denne definition er mere restriktiv end de fleste eksisterende definitioner af pandemier, da den kræver et patogen for at forårsage alvorlig morbiditet og dødelighed og sprede sig globalt. Dette kan i vid udstrækning anses for at retfærdiggøre usædvanlige interventionsforanstaltninger. Imidlertid kasserede INB sin pandemidefinition i seneste udkast af pandemiaftalen uden erstatning. 

INB's kasserede og meget specifikke definition stod i kontrast til den definition, som Verdensbanken brugte i etableringsdokument af Financial Intermediary Fund for PPPR (nu kendt som The Pandemic Fund). Der defineres en pandemi som "en epidemi, der opstår på verdensplan eller over et meget bredt område, der krydser internationale grænser og normalt påvirker et stort antal mennesker." Det nye udkast til pandemiaftalen indeholder nu følgende definition af et "patogen med pandemisk potentiale", nemlig "ethvert patogen, der er blevet identificeret til at inficere et menneske, og det er: nyt (endnu ikke karakteriseret) eller kendt (herunder en variant af et kendt patogen), potentielt meget overførbart og/eller meget virulent med potentiale til at forårsage en folkesundhedsnødsituation af international bekymring." Det gør ikke faktisk skal gøre nogen syge.

I modsætning til begrebet pandemi er en folkesundhedsnødsituation af international bekymring (PHEIC) defineret i IHR (2005) som "en ekstraordinær begivenhed, som er fast besluttet på at udgøre en folkesundhedsrisiko for andre stater gennem international spredning af sygdomme og potentielt kræve en koordineret international reaktion." PHEIC'er er ikke begrænset til udbrud af infektionssygdomme, men kan strække sig til sundhedsrisici fra kemisk eller nuklear forurening. Medlemsstaterne er forpligtet til at underrette WHO om hændelser, der kan resultere i en PHEIC, hvilket formentlig bestemmer "ekstraordinært" og "potentielt" i en almindeligt accepteret sammenhæng.

Når en alarm er foretaget, indkaldes et ad hoc-nødudvalg i WHO for at konsultere generaldirektøren om fastlæggelse og opsigelse af en PHEIC samt udstedelse af midlertidige anbefalinger til berørte stater. Selvom et nødudvalg rådfører sig, herunder et medlem fra den eller de berørte stater, ligger al beslutningsbeføjelse hos generaldirektøren, og det er efter deres skøn, om og i hvilken grad udvalgets anbefalinger anvendes. Dette politiske aspekt er vigtigt, da de nye ændringer, der er foreslået til IHR, vil give WHO-anbefalinger under en PHEIC, såsom grænselukninger og obligatoriske vaccinationer, bindende for medlemslandene.

At definere pandemier som potentielle PHEIC'er harmoniserer de to igangværende forhandlinger om pandemiaftalen og IHR-ændringer. Mange kritikere hævder, at IHR-ændringerne ville give WHO's generaldirektør beføjelse til ensidigt at erklære en pandemi. Alligevel har generaldirektøren allerede beføjelse til at erklære en PHEIC i henhold til de eksisterende regler (selvom IHR-ændringerne kan gøre en sådan erklæring mere konsekvens). I øjeblikket det foreslåede ændringer definerer ikke pandemier. Selvom det virker logisk at harmonisere begge politikker, er det vigtigt at huske, at IHR er bredere i omfang, og ikke alle PHEIC'er er pandemier. Det erklærede WHO's generaldirektør seks PHEIC'er for udbrud af infektionssygdomme i de sidste ti år, det seneste var Mpox (abekopper) i 2022.

Pandemiers sygdomsbyrde

Covid-19 var pandemien med det højeste registrerede dødstal siden den spanske syge. Det officielle nummer på syv millioner svarer til omkring fem år dødsfald af tuberkulose, men forekom i en langt ældre aldersgruppe. I betragtning af at byrden af ​​tuberkulose havde været stabil eller faldende før Covid-19-pandemien, ligesom byrden af ​​HIV/AIDS og malaria (de stiger nu igen), omtales disse sygdomme normalt ikke som pandemier. 

Imidlertid Det skriver Global Fund at disse tre sygdomme "ikke bør betegnes som 'bare' epidemier eller endemiske. Det er pandemier, der er blevet slået i rige lande." Dette er et kritisk punkt. Byrden af ​​et givet patogen er ikke udelukkende bestemt af dets biologi, men af ​​den demografiske, økonomiske og institutionelle kontekst, hvori det spredes. Hvis disse langvarige sygdomme faktisk er de største aktuelle pandemier, er en hasteaktion i 2024 så den bedste tilgang til dem?

SARS-CoV-2 øgede risikoen for død og alvorlig sygdom overvejende for personer over 65 år som udgør en stor og voksende del af befolkningen i rige lande. Medianalderen i Afrika syd for Sahara er dog 18 år og kun tre procent af befolkningen er 65 eller ældre. Så tuberkulose, malaria og hiv/aids, der rammer langt yngre befolkninger i disse lande, er deres sundhedsprioriteter. Kolera blev også betragtet som en pandemi i fortiden, når den ramte rigere befolkninger og er nu stort set blevet glemt i høj- og mellemindkomstlande. Imens kolerabakterien forårsager stadig udbrud på steder som Haiti, hvor folk har dårlig adgang til rent vand og sanitet.

Det er vigtigt at få dette rigtigt. Ved at fokusere på relativt lavbyrde pandemier, der påvirker hele planeten, inklusive velhavende befolkninger, flytter vi uundgåeligt fokus fra højbyrdesygdomme, der rammer lavindkomstbefolkninger. Dette giver anledning til retfærdighedsbekymringer og kontrasterer den retorik om retfærdighed, der bruges i udkastet til pandemiaftale. Det kan derfor give mening at flytte fokus fra pandemier til sundhedsmæssige nødsituationer af international interesse, som kan være geografisk begrænset, som i tilfældet med ebola. At gøre det kan tillade, at ressourcer mobiliseres proportionalt med risiko og behov, i stedet for at investere enorme mængder penge, tid og social kapital i en obskur pandemisk beredskabsdagsorden, der kæmper for overhovedet at definere sine mål.

Kontinuerlig sammenblanding af begrebet pandemiberedskab og PHEIC skaber kun forvirring, mens det slører de åbenlyse politiske processer, der er involveret. Hvis WHO ønsker at overbevise verden om at forberede sig på pandemier og dæmpe frygten for potentielt misbrug af pandemimærket via en ny styringsproces, så er de nødt til at skabe klarhed over, hvad de rent faktisk taler om.

Kan-vi-selv-definere-hvad-WHO-medlemsstater-stemmer-på