Reagerer på kritik af mine observationer om NYC

Efter Brownstone Institute genudgav min sidste artikel om New York Citys akutmodtagelsesdata, venner gjorde mig opmærksom på noget tilbageslag fra en hospitalist på Twitter. At adressere kritik på alle platforme er ikke en klog brug af tid, men nok af mine kolleger i "Team Reality"-kolleger engagerede tråden for at motivere mig til at svare. 

Kritik 1: Min analyse var baseret på medicinske faktureringskoder.

Alle covid-19-data - ja, meget medicinske data og dødsdata - er afhængige af koder. Koder repræsenterer definitioner og retningslinjer. Nøglen i analyse er at forstå, hvad koderne gør og ikke repræsenterer, og at være klar over begrænsningerne af disse koder, som de anvendes på datasættet af interesse.

On  Februar 20, 2020, udstedte CDC indledende vejledning til kodning af møder relateret til covid-19.¹ Agenturet opdaterede retningslinjerne den følgende måned med virkning April 1 (skærmbillede nedenfor).

En bekræftet tilfældediagnose krævede ikke/kræver ikke et positivt covid-19 testresultat, og et positivt testresultat i mangel af symptomer modtager en U07.1 kode. Jeg påpegede dette i fodnote 1 i min 3. november indlæg.

Jeg kunne blive ved og ved om de problemer, vores covid-sagsdefinition har medført. (For en fremragende primer, se Brock Burts tråd.) Desværre er der ringe incitament for embedsmænd til at være ærlige om eller ændre det, fordi det ville yderligere afsløre den sande mængde af forgæves menneskelige anstrengelser for at bremse/stoppe en luftbåren, aerosoliseret, sæsonbestemt respiratorisk virus, der allerede havde cirkuleret i flere måneder uden reel indflydelse på overskydende død.

En fordel ved at se på en række datasæt, der er afhængige af den samme (dårlige) sagsdefinition, sammen med andre data, der ikke gør det, er, at det bringer os tættere på at anklage dårlige og vildledende koder.

Kritik 2: Klinisk diagnosticeret ED-besøgsdata "svigter" en masse mennesker, der kom til skadestuen med covid.

Hvorvidt flere mennesker, der kom til NYC ED'er i foråret 2020 med covid, end de blev officielt diagnosticeret (på det tidspunkt eller senere), er irrelevant for, om byens ED'er oplevede høje patientmængder. 

Hvis vi vil estimere, hvor mange besøg der potentielt ikke blev diagnosticeret med covid, der skulle have, kan vi se på 1) det daglige antal respiratoriske besøg og influenzalignende sygdom (ILI) og 2) det daglige antal indlæggelser for covid-lignende sygdom (CLI)². 

Da CLI-definitionen er meget bred - og inklusiv symptomer, der er tættest forbundet med covid-19 - kunne forskellen mellem CLI-indlæggelser og klinisk diagnosticerede covid-besøg repræsentere en del af enhver udiagnosticeret covid blandt mennesker, der kom til akutmodtagelsen med symptomer. 

Hvis vi vil være endnu mere generøse, kunne vi bruge ILI og åndedrætsbesøg kombineret. Klassifikationerne er ikke gensidigt udelukkende, men jeg har tilføjet dem sammen i grafen nedenfor for at vise et "maksimalt" antal personer, der møder op til ED med eventuelle covid-associerede symptomer.³

Bemærk, at selv under respiratorisk + ILI-stigning forblev ED-besøgsvolumen normale. Det ville være ekstremt dristigt at hævde, at 50-75% af mennesker, der kom til akutmodtagelsen med luftvejssymptomer og/eller ILI, havde covid, men ikke blev diagnosticeret. 

Det er bemærkelsesværdigt, at selvom respiratoriske besøg ikke vendte tilbage til baseline-niveauer før vinteren 2022, steg klinisk diagnosticerede covid-besøg til ~ halvdelen af ​​respiratoriske besøg i december 2021 og 75 % i januar 2022. Meget mærkeligt, faktisk, at respiratoriske besøg forblev så lavt så længe med SARS-CoV-2, der cirkulerer overalt. 

Vi ser ILI og respiratoriske besøg stige pludseligt, da guvernør Cuomo udsteder forskellige ordrer, men stigningen varer ikke længe. Jeg hævder, at timingen og omfanget af stigningen stærkt tyder på, at den stort set var panik-induceret (ligesom stigningen i EMS opkald), snarere end at kunne tilskrives en skovbrand-agtig spredning af en virus, der er dødeligere end influenza, der forblev uopdaget indtil nedlukningen.⁴

Kritik 3: NYC ED'er blev overrendt af mennesker med covid-19, overkapacitet i uger under den indledende stigning og skulle rumme kritisk syge, intuberede/ventilerede patienter.

De skadestuedata, jeg brugte, er hele byen og viser besøg. Mig bekendt er der ingen kilde til, hvor mange mennesker der er "i" ED på en given dag eller tidspunkt på dagen. ED "kapacitet" - hvis det er det rigtige udtryk - kan kun udledes af antallet og arten af ​​besøg. 

Hospitalisten hævder, at jeg påstod, at ED'er ikke var overrendt, fordi der ikke var en masse laboratoriebekræftede covid-19 i ED. Dette er en forkert fremstilling af min analyse og de data jeg viste. 

NYC ED'er blev ikke overrendt, så de kunne bestemt ikke overskrides af mennesker med covid (udiagnosticeret eller på anden måde). Og som jeg allerede har forklaret, krævede et klinisk diagnosticeret covid ED-besøg ikke en laboratoriebekræftet test.

Data om det daglige antal patienter, der intuberes i hele byen og på intensivafdelinger, er tilgængelige og vil være en del af min NYC forespørgsel. Der er ingen datakilde til bekræftelse af påstande om patienter på intensivafdeling, der intuberes og udluftes i ED'er. Hvordan personalet havde det i NYC ED'er, og hvorfor, var ikke emnet for mit indlæg den 3. november.

Til støtte for påstanden om, at NYC akutmodtagelser havde super travlt, en anden læge på Twitter udsendt en JAMA undersøgelse, siger, at det viste en stigning på 149% i ED-indlæggelser i Mount Sinai sundhedssystem i april 2020, sideløbende med et stejlt fald i ED-besøg. 

Dog viser graf B i figur 1 fra denne undersøgelse (ovenfor) indlæggelse satser, som var påvirket af faldet i det samlede antal besøg og (sandsynligvis) af det høje antal plejehjemsbeboere, der blev sendt til hospitaler (dvs. kvaliteten af ​​patienternes sundhed). 

Jeg fik de underliggende rådata for graf B fra undersøgelsens forfattere. Se nedenfor for min graf og tabel.

Mount Sinais stigning i indlæggelser fra ED var kortvarig. Satsstigningen er mere dramatisk end stigningen i råtal på grund af faldet i ED-besøget. Uden historiske data kan jeg ikke sige, om de 266 indlæggelser fra ED den 30. marts var uden fortilfælde, eller hvilke optagelseskriterier/protokoller, der blev fulgt. Jeg har ikke nogen anden information lige nu om, hvorfor disse patienter i Mount Sinai-systemet blev indlagt, eller om de blev diagnosticeret med eller mistænkt for at have covid-19. 

Påstand 4: NYC hospitaler "havde lidt eller ingen test i marts 2020". (Implikation: Hvis vi havde flere tests, ville flere mennesker, der kom til akutmodtagelsen, være blevet diagnosticeret med covid-19.)

Meget tidligt var testning begrænset og forbeholdt dem, der var rejst til det kinesiske fastland, havde en kendt eksponering for et bekræftet covid-tilfælde, havde faktiske symptomer osv.

Men NYC hospitaler havde test i marts⁵. Fx uge efter fødselslæger kl New York-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center rapporterede et covid-tilfælde hos en obstetrisk patient den 13. marts 2020, blev alle kvinder indlagt på føde- og fødselsenheden testet for SARS-CoV-2-infektion.⁶

Selvom dette ikke betyder, at alle besøgende på skadestuen også blev testet, ville jeg forvente, at de, der havde størst behov for behandling (dvs. med alvorlige symptomer, i højrisikogrupper) fik en test på ED eller efter indlæggelse, og blev indlagt ikke blot fordi de blev testet positive, men fordi deres tilstand nødvendiggjorde medicinsk behandling/intervention. 

Den 13. marts var også dagen, hvor New Yorks anmodning om at godkende ethvert laboratorium i staten til at udføre covid-test blev imødekommet. I sin bog, Amerikansk krise: Lederskabslektioner fra Covid-19-pandemien, Andrew Cuomo kaldte godkendelsen "et reelt gennembrud, der praktisk talt tog FDA ud af den laboratoriegodkendte ligning for New York." Roches fuldautomatiske test fik også grønt lys den dag, og den føderale regering erklærede covid for en national nødsituation. 

Jeg har endnu ikke testdata opdelt efter sted, men i begyndelsen af ​​april gav byen mere end 10 test om dagen - mest på hospitaler og plejehjem, hvis jeg skulle gætte. 

Positivitetsraten på 50%-75% rejste tilsyneladende ikke spørgsmål om, hvorvidt SARS-CoV-2 havde cirkuleret blandt millioner af mennesker i mange måneder. I stedet førte det folkesundheden og folkevalgte til at se "spredning" og opfordre til flere tests.⁷

Kritik 5: Hospitaler udvidede kapaciteten, ikke-kliniske og ikke-hospitale rum blev brugt til at administrere indlæggelser, og folketællingen var meget høj.

Dette er endnu en kritik, der er irrelevant for analysen Jeg bogførte. Jeg adresserede eller viste ikke data relateret til alle hospitalsindlæggelser, og jeg viste heller ikke data om hospitalsoptælling. Jeg vil behandle data om NYC hospitals folketælling og kapacitet i en fremtidig artikel.

Endelig tanke

Jeg forstår, at læger og sygeplejersker i New York kan finde disse data udfordrende at integrere med deres "levede oplevelser" i foråret 2020, eller måske tror, ​​at kun folk, der arbejdede på byens hospitaler på det tidspunkt – eller læger/forskere – burde kunne tale med disse data. 

På dette tidspunkt afkræfter eller bekræfter jeg ikke nogen persons eller gruppes historie om disse uger. Jeg fortsætter med at undersøge tallene, lidt efter lidt, i retning af at udvikle og styrke rimelige hypoteser om, hvorfor NYC er sådan en "covid outlier" - og om det er en undtagelse, der beviser ikke kun én regel, men mange. 

1 Det er værd at bemærke, at midlertidig vejledning for sundhedspersonale udgivet i Januar 2020 var symptombaseret, ikke testafhængig.

2 Covid-lignende sygdom optagelser: "Antallet af hospitalsindlæggelser for influenzalignende sygdom, lungebetændelse eller inkluderer ICD-10-CM-kode (U07.1) for 2019 ny coronavirus. Influenzalignende sygdom defineres som en omtale af enten: feber og hoste, feber og ondt i halsen, feber og åndenød eller åndedrætsbesvær eller influenza. Patienter, hvis ICD-10-CM-kode efterfølgende kun blev tildelt en ICD-10-CM-kode for influenza, er udelukket. Lungebetændelse er defineret som omtale eller diagnose af lungebetændelse."

3 Chicago offentliggør CLI-besøg til ED-dataene til og med 6/2021, men det gør NYC ikke. Hvis nogen læser finder NYC hospital CLI ED besøgsdata, bedes du angive linket i kommentarerne.

4 I denne uge modtog jeg Chicagos EMS-opkaldsdata for samme tidsperiode. Jeg vil poste det i de kommende uger, med en sammenligning med NYCs tal, for yderligere at understøtte min *panik* teori.

5 Jeg afventer svar på en journalanmodning om dagligt antal test administreret på NYC hospitaler.

6 Dette var ikke det eneste NYC-hospital, der var universal-screening af gravide kvinder i marts 2020. For eksempel: https://search.bvsalud.org/global-literature-on-novel-coronavirus-2019-ncov/resource/en/ covidwho-968087 | 

7 Denne datasættets forklaring er interessant: Dette datasæt viser daglige bydækkende tællinger af personer, der er testet med nukleinsyreamplifikationstest (NAAT, også kendt som en molekylær test; f.eks. en PCR-test) for SARS-CoV-2, tællinger af personer med positive tests og procentdelen af ​​positivitet. Der er også inkluderet en beregning af den gennemsnitlige procentvise positivitet over en 7-dages periode. NAAT-tests virker igennem direkte påvisning af virusets genetiske materiale, og involverer typisk indsamling af en næsepodning. Disse tests er meget nøjagtige og anbefales til diagnosticering af nuværende COVID-19-infektion. Efter prøvetagning behandles molekylære tests i et laboratorium, og resultaterne rapporteres elektronisk til New York State (NYS) Electronic Clinical Laboratory Results System (ECLRS). [vægt mine]