Et blomstrende marked for medicinske legitimationsoplysninger

Jeg begyndte at undervise førsteårs medicinstuderende til et kursus, der hedder Medicinsk Immunologi for tolv år siden. Efter at have observeret og assisteret min kommende forgænger i en periode, overtog jeg kurset, og jeg havde næsten fuldstændig kontrol over pensum, forelæsninger, aktiviteter i små grupper, testning og karaktergivning. Kun én gang om året mødtes vi med vores kolleger fra andre campusser for at diskutere, hvad og hvordan vores studerende skulle lære. Resten af ​​detaljerne blev overladt til hver enkelt sitedirektør, og beslutninger blev truffet lokalt baseret på deres egne erfaringer, talenter og præferencer. 

Derfor vidste mine elever, at jeg havde denne kontrol, og forstod min potentielle indflydelse på deres karakterer og deres akademiske og kliniske karriere. Ikke overraskende blev kurset taget seriøst af de fleste. Jeg fik feedback i slutningen af ​​forløbet i anonyme elevevalueringer, og selvom der altid var et par stykker, der hadede mig og alt muligt andet ved forløbet, så accepterede de generelt, at jeg havde ansvaret. Den konstruktive kritik tog jeg alvorligt, og resten ignorerede jeg. Karaktererne på vores campus var på linje med resten af ​​staten, og vores studerende havde en tendens til at klare sig bedre på deres bestyrelseseksamener, så ingen var bekymret over den lokale proces, kun de gode resultater.

Spol tolv år frem, og meget har ændret sig med hensyn til medicinsk uddannelse og min plads i den. Mit kursus er blevet kombineret med Medicinsk Mikrobiologi, og undervises i en enkelt 6-ugers blok (det var tidligere en gang om ugen i efterårssemesteret). Enhver beslutning om kursusimplementering er truffet af alle webstedsledere i staten, med store ændringer rettet af skoleadministratorer, som forventer, at læseplanen er ensartet på hvert websted. Meget af materialet er forudindspillet og leveret online i hele landet, hvorimod forelæsninger før blev leveret lokalt personligt og lagt online bagefter. Alle små gruppecases og aktiviteter er forberedt på forhånd, og eleverne forventes at komme til klassen for at gennemarbejde hver aktivitet med deres grupper, og instruktøren er grundlæggende en facilitator, der ikke laver meget undervisning. Enhver egentlig undervisning, der forekommer, er i form af valgfri gennemgang af det statsdækkende materiale, enten på campus eller virtuelt.

Mere pandemisk respons Collateral Damage: Medicinsk uddannelse

Tendensen mod bureaukratisk ensartethed inden for lægeuddannelsen startede før COVID-19-pandemien, men nedlukninger fik den i overdrev. Fristelsen for administratorer var simpelthen for stor til at modstå, og desuden blev det hele gjort i sikkerhedens navn! Som jeg skrev i Frygt for en mikrobiel planet: 

En anden gruppe, der benyttede sig af sikkerhedskulturen, var universiteterne. Universitetsadministratorer havde længe drømt om at tjene penge på onlineuddannelse og var allerede nået meget længere end resten af ​​verden inden for online undervisning og drift. Da Harvard annoncerede, flyttede alle operationer online den 10. marts^th2020, var det kun et spørgsmål om tid, før alle andre universiteter fulgte trop. Indiana University gik afsides samme dag, og det samme gjorde medicinstudiet, midt i mit immunologi- og infektionssygdomsforløb. Det langsigtede mål om at tilbyde en instruktør for hvert emne for hele staten, inklusive alle de regionale campusser, og bringe læseplanen i ensartethed for at opfylde akkrediteringsbureauernes enstørrende krav, blev meget mere gennemførligt, da fjernundervisning var allerede begrundet i sikkerhedens navn.

Det største uforudsete problem var eksamener. Studerende skulle tage dem online og uden protokol. Nogle af dem ville uundgåeligt snyde. For mange studerende var dette indlysende, og det gjorde dem vrede. Jeg kunne kun være enig: "Jeg ville være lige så vred over det her som dig," sagde jeg til dem. Planerne om at have personlige eksamener blev skrottet, da de ansattes proctors gjorde oprør. De var bekymrede for deres sikkerhed. De havde set skrækhistorier i medierne, og deres følelse af risiko var fuldstændig blæst ud af proportioner. Jeg fik at vide, at universitetet lukkede på grund af frygt for retssager. De var bange for at blive sagsøgt, hvis nogen blev smittet på campus og døde. Mig bekendt skete det aldrig, men alligevel var der hundredvis af retssager mod lukninger og mandater.

Jeg lagde mærke til et par andre ting ved eleverne under fjernundervisning. De manglede meget. Jeg kunne se, at de ikke så de forudindspillede forelæsningsvideoer, fordi nogle af dem ikke kunne udtale termer korrekt. De stolede også udelukkende på tredjepartsmaterialer, fordi de var af højere kvalitet. Vi var kommet ind i en niche, hvor vi ikke kunne konkurrere, og den ene ting, vi kunne levere, personlig uddannelse, leverede vi ikke. Nogle skoler forsøgte at undervise i kurser som Human Anatomy fuldstændig virtuelt. Dette er umuligt uden adgang til et rigtigt menneskelig kadaver. Studerende betalte den samme massive undervisning og fik en svag repræsentation af en medicinsk uddannelse.

En anden ting, de også manglede – en følelse af fællesskab. Jeg kunne mærke i de små gruppesessioner, at de ikke var forbundet med hinanden, de havde ikke stærkt lederskab, og de pressede ikke hinanden til at få succes. De kørte bare gennem året. Da to år med fjernundervisning var afsluttet, var det tydeligt, at de studerende var mere stressede, når de skulle lære teknikker på egentlige klinikker, og de var ikke så forberedte. På trods af at de havde en lav risiko for alvorlig sygdom, blev de behandlet som sygdomsbærere, når de skulle have været sat i arbejde med at hjælpe overvældede sygeplejersker og læger. En lokal læge, som gik på medicinstudiet i begyndelsen af ​​AIDS-krisen, fortalte mig: "Vi blev sat derude med det samme, dækket af PPE, og udtaget blod fra patienter til test. Det var det, vi forventede at gøre.” De læger, der vil stå over for den næste pandemi, vil ikke have haft den oplevelse. Og det er et problem.

At give eleverne det, de ønsker, ikke det, de har brug for

Under pandemien reagerede administratorer simpelthen på incitamenter, og i deres tilfælde var pandemien en måde at overvinde eventuelle indvendinger mod fjernundervisning og bureaukratisk ensartethed fra fakultetet, statslovgivere osv. Der var dog få åbne indsigelser, delvist pga. et kulturskifte til måling af succesen af ​​medicinsk uddannelse på en enkelt metrik - studerendes tilfredshed. Nogle studerende havde opfattet, at andre fik en bedre uddannelse på andre campusser, og havde krævet ensartethed på tværs af alle campusser. Som studerende krævede de også, at kurserne var så lette og ligetil som muligt, med al information destilleret til præcis det, de "behøver at vide." Det har eleverne altid bedt om, og nu får de det helt sikkert.

Det bliver værre, for administratorerne gør det ikke helt af sig selv, og det er ikke kun et kulturskifte. De bliver aktivt presset af LCME (Liason Committee on Medical Education), akkrediteringsorganet for medicinsk uddannelse i USA. Vil du være en akkrediteret institution for medicinsk uddannelse? Gør eleverne glade, eller andet.

Denne tendens er sideløbende med, eller måske en del af, et andet skift i medicinsk uddannelse, der betragter studerende som forbrugere, der søger at købe medicinske akkreditiver, ikke blot højpresterende studerende, der kun har tjent muligheden for at forfølge dem. EN nyligt offentliggjorte artikel af Heidi Lujan og Stephen DiCarlo fra Michigan State University sætter endelig forbrugermodellen for medicinsk uddannelse og kollektive erfaringer hos mig selv og mange kolleger i skarpt perspektiv.

Artiklen indeholder en masse ædelstene, og abstraktet kommer lige til kernen af ​​problemet. Beviserne er varen, og de studerende er forbrugerne:

Administratorer og studerende overvejer i stigende grad præklinisk medicinsk uddannelse som et marked med legitimationsoplysninger (adgang til USMLE Step 1 eller COMLEX Level 1) varen og studerende forbrugerne. Overvej, at når de først er blevet forbudt, er for-profit medicinske skoler stigende i USA. Som reaktion på disse ændringer vedtager medicinske skoler virksomhedsmodeller, reducerer omkostningerne og søger muligheder for at skabe profit. Et eksempel er udsendelse af indhold til flere websteder og satellitcampusser. Derudover skal kunderne føle sig tilfredse med den uddannelsesmæssige oplevelse, der er købt til dem til høje undervisningsomkostninger. Men at give eleverne det, de ønsker, sker ofte på bekostning af det, de har brug for, og administratorer engagerer sig i subtile panderier til eleverne.

"At give eleverne det, de ønsker, sker ofte på bekostning af det, de har brug for," er noget, jeg har sagt ordret, uden selv at kende disse forfattere, og jeg er sikker på, at vi ikke er de eneste, der siger det.

Derudover plejede medicinske undervisere at betragte medicin mere som et kald end en karriere, der krævede en hengivenhed til livslang læring, selv for dens egen skyld. Det opmuntres ikke længere:

Vi er imidlertid bekymrede, fordi medicinske skoler mister deres grund til uddannelse: studerende, der er forpligtet til at lære snarere end den enestående stræben efter at opnå akkreditiver, professorer, der er forpligtet til at uddanne snarere end blot at overføre information, og forskere, der er forpligtet til at følge deres intellektuelle passioner snarere end virksomhedens dagsordener.

Fokus på bureaukratisk ensartethed og "simpel overførsel af information" resulterer i en overdreven afhængighed af teknologi, der ødelægger et af de vigtigste, men mindst håndgribelige aspekter af personlig uddannelse, som er et fællesskab af studerende og undervisere:

Teknologi kan og bør ikke erstatte elev-lærer-interaktioner. Selvom teknologi kan hjælpe i uddannelsesprocessen, kan den ikke erstatte lærere og elever, der mødes. Kun læreren kan genkende verbale og nonverbale signaler og identificere misforståelser. Menneskelig forbindelse kan ikke overbetones for begreber så afgørende som at lære komplekse fysiologiske systemer, og den akademiske verden skal forblive en vej til humanisering, ikke korporativisering.

Det massive tab af fællesskab under pandemien efterlod elever uden oplevelsen af ​​at påtage sig ansvar uden for at tage prøver. På vores skole klagede kliniske undervisere over hele landet over, at mange studerende i "pandemiklassen" havde svært ved selv at dukke op til deres kliniske rotationer:

Desuden er denne forvandling af elever fra borgere til "forbrugere" en bekymring, fordi i denne atmosfære er vigtigheden af ​​at holde en tidsplan, forholde sig til mennesker og overholde forpligtelser underbetonet, og karakterer bliver vigtigere for eleverne end det, de har lært.

Det er endnu værre end det! Mange skoler er gået helt bestået/ikke bestået, for at "reducere stress" for skrøbelige elever og et forbud mod at rangere elever på nogen måde. Selv USMLE Trin 1 bestyrelseseksamen er nu bestået/ikke bestået. Dette belønner ikke højtpræsterende studerende og reducerer ikke den stress, medicinstuderende vil føle i deres liv; det forsinker det bare. De bliver nødt til til sidst at se patienter og håndtere læger, der er bedre uddannet og derfor ikke har fået slået deres høje forventninger ud af dem endnu.

Som et resultat af mindre betoning af præstationsmål, er eleverne ikke motiverede til at lære, selv med nedskalerede passive overførsler af information i CliffsNotes-stil:

Derfor skal vi reducere vores brug af det passive videoformat, fordi det er kedeligt, åndssvagt for eleverne og monotont for lærere. Eleverne lærer ikke ved blot at sidde, lytte til videoen, huske opgaver udenad og spytte svar ud. Eleverne skal tale om det, de lærer, skrive om det, relatere det til tidligere erfaringer og anvende det i deres daglige liv. Elever, der er aktivt involveret i læring, bevarer information længere, end når de er passive modtagere af instruktioner. Aktiv involvering forbedrer også elevernes konceptualisering af systemer og hvordan de fungerer og øger elevernes fastholdelsesniveau.

Studerende vil kun vide, hvad de skal vide til eksamenerne, og da de er ansvarlige, er det i sidste ende den eneste information, de sandsynligvis vil få. Hvis det eneste, de bekymrer sig om, er, hvad der er testet, så bliver testene det eneste fokus. Mindre håndgribelige, men velsagtens lige så vigtige færdigheder negligeres:

High-stakes MCQ-eksamener er ofte den eneste metrik, der tæller i medicinstudiet, og mange administratorer er hovedsageligt optaget af testresultater. Jo højere indsatsen er, jo mere fokuserer studerende og professorer på undervisning og læring til eksamen. Som følge heraf undervises der ikke i færdigheder, der ikke kan testes med et multiple choice-format, og undervisningen begynder at ligne eksamen. Desuden, og forståeligt nok, ønsker eleverne kun at forberede sig på materiale, der vil blive testet på MCQ-eksamenen. Dette forsømmer naturligvis mange livsfærdigheder, herunder kritisk tænkning, problemløsning, kommunikation, interpersonelle færdigheder og medfølelse.

Kvaliteten af ​​instruktører falder også, for nu betragtes undervisningsfakultetet som blot beholdere af dåseinformation. Hvem har brug for en fast professor til det? Der er mindre behov for at demonstrere videnskabelig aktivitet, så begreber som evidensbaseret medicin bliver kortsluttet:

I modsætning hertil bliver fakulteter uden væsentlig videnskabelig erfaring i dag ansat på mange medicinske skoler, streamet uden fast ejendom, til at undervise uden et videnskabeligt aktivitetskrav. Ikke-ansatte streamede fakulteter modtager lavere lønninger, og det reducerer naturligvis udgifterne til laboratorieplads og opstartsudgifter. Det videnskabelige grundlag for medicin kan dog blive reduceret, når fakultetet ikke beskæftiger sig med forskning. Forskning tilskynder til skepsis over for konventioner, brugen af ​​den videnskabelige metode og ansvaret for at opdage ny viden.

Det hele kommer tilbage til fællesskabet og at finde et sted, hvor hver studerende kan møde udfordringer med at acceptere ansvar og lære og demonstrere medicinsk viden og kliniske færdigheder. Fjern disse, og uddannelseskvaliteten forringes hurtigt:

Selvbestemmelsesteorien om menneskelig motivation fokuserer på vores elevers medfødte psykologiske behov og i hvilken grad et individs adfærd er selvmotiveret og selvbestemt. Fakultetet kan tilfredsstille de medfødte psykologiske behov ved at adressere vores studerendes ønske om slægtskab, kompetence og autonomi. Relatedness refererer til vores elevers behov for at føle sig forbundet med andre, at være medlem af en gruppe, at have en følelse af fællesskab og at udvikle tætte relationer til andre. Kompetence er at tro på, at vores elever kan lykkes, at udfordre dem til at gøre det og at give dem denne tro. Autonomi involverer at overveje elevens perspektiver og give relevant information og muligheder for elevens valg og igangsætte og regulere deres egen adfærd.

Dette sker ikke kun i medicinsk uddannelse; det sker på alle niveauer af videregående uddannelser, hvor man ikke har tillid til eleverne til at påtage sig reelt ansvar og konsekvenserne af deres handlinger. Jeg ryster, hver gang jeg hører medicinstuderende omtalt som "børn". Hvis medicinstuderende er børn, hvornår bliver de så voksne? På opholdssted? Hvornår bliver de sagsøgt for fejlbehandling?

Insisteren på bureaukratisk ensartethed for at reducere omkostningerne og imødekomme studerendes ønsker på bekostning af deres behov vil resultere i et stadigt stigende antal unge læger, som ikke er fuldt ud forberedte til at håndtere uafhængig praksis. Det kan tage lang tid at rette dette problem, men det skal ske. En publiceret artikel, der anerkender og klart formulerer problemet, er et godt første skridt, men kun det første.

Genudgivet fra forfatterens understak