Masker: Før og efter de blev politiske

Jeg vil gerne indrømme, at jeg ikke er maskeekspert. Jeg har ikke forsket i effektiviteten af ​​personligt beskyttelsesudstyr (PPE). I stedet er min ekspertise inden for dyremodeller af immunitet og infektionssygdomme. Men jeg havde en mening om, hvordan masker ville blive brugt i en pandemi før COVID-19, og den mening blev dannet under min tid, hvor jeg arbejdede i nærheden af ​​PPE-eksperter ved Centers for Disease Control and Prevention, National Institute of Occupational Safety and Health (CDC-NIOSH). Og da politikker vedrørende brugen af ​​masker til offentligheden under pandemien tog en skarp drejning væk fra det, jeg havde forestillet mig, blev jeg meget nysgerrig efter, hvorfor det skete. Gik jeg glip af noget? Huskede jeg fuldstændig forkert, hvad jeg havde fået at vide?

Så jeg begyndte at følge meget nøje, hvad videnskabsmænd og ledere sagde og skrev om maskebrug, og hvordan det havde ændret sig før og efter fremstødet for universel maskering. Heldigvis lever vi i en tid, hvor information er svær at slette helt. Så pladen er der stadig (for det meste) for dem, der kigger nøje og omhyggeligt.

Baseret på, hvad jeg vidste i marts 2020, var masker mere effektive til at blokere store (>5um) luftvejsdråbepartikler, den slags, der er mere tilbøjelige til at blive udsendt af symptomatiske individer, der hoster eller nyser. I modsætning hertil er mindre aerosolpartikler (<5um) sværere at blokere med klud eller kirurgiske masker på grund af dårlig filtrering og udadgående lækage. Dette kompliceres af det faktum, at der er rapporteret store forskelle med maskernes effektivitet i partikelblokering/filtrering i kontrollerede laboratorieundersøgelser. Men den generelle konsensus var, at masker ikke ville være et vigtigt værktøj til afbødning under en respiratorisk viruspandemi.

Før tingene blev politiske (BP).

Hvad sagde eksperter i BP-æraen? Her er nogle eksempler:

"Maskerne båret af millioner var ubrugelige som designet og kunne ikke forhindre influenza." – John Barry, Den store influenza, 2004.

"Brugen af ​​stofmaterialer giver muligvis kun minimale niveauer af åndedrætsbeskyttelse til en bærer mod virus-størrelse submikron aerosolpartikler (f.eks. dråbekerner). Dette skyldes til dels, at stofmaterialer kun udviser marginal filtreringsevne mod partikler i virusstørrelse, når de forsegles rundt om kanterne. Lækage i ansigtsforseglingen vil yderligere reducere den åndedrætsbeskyttelse, som stofmaterialer tilbyder." –Rengasamy et al.2010. Ann Occup Hyg Okt:45(7):789-98.

"Som konklusion tyder vores resultater på, at husholdningskontakter med personer med symptomatisk virusinfektion er i risiko for infektion på flere måder, og at aerosoloverførsel er vigtig. Dette tyder på behovet for yderligere undersøgelser af personlige forebyggende foranstaltninger til bekæmpelse af influenza; selvom vores observationer tyder på, at håndhygiejne og kirurgiske ansigtsmasker muligvis ikke giver høje niveauer af beskyttelse mod overførsel af influenzavirus i disse omgivelser." –Cowling et al. 2013. Nat. Commun. 4:1935. (Randomiseret kontrolleret forsøgsanalyse).

"Vi ved, at det at bære en maske uden for sundhedsfaciliteter giver ringe, hvis overhovedet nogen, beskyttelse mod infektion...I mange tilfælde er ønsket om udbredt maskering en refleksiv reaktion på angst over pandemien." –Klompas et al. 2020. NEJM. 382; 21.

"Vi fandt ikke beviser for, at ansigtsmasker af kirurgisk type er effektive til at reducere laboratoriebekræftet influenzaoverførsel, hverken når de bæres af inficerede personer (kildekontrol) eller af personer i det generelle samfund for at reducere deres modtagelighed." – Xiao et al., 2020. Emerg Infect Dis. 26(5):967-975. (Meta-analyse fra 10 randomiserede kontrollerede forsøg)

"Denne undersøgelse er den første RCT af stofmasker, og resultaterne advarer mod brugen af ​​stofmasker ... stofmasker bør ikke anbefales til HCW'er, især i højrisikosituationer, og retningslinjer skal opdateres." MacIntyre et al. 2015. BMJ Åben. 5:e006577. (Randomiseret kontrolleret forsøg)

"Vores gennemgang af relevante undersøgelser indikerer, at stofmasker vil være ineffektive til at forhindre SARS-CoV-2-transmission, uanset om de bæres som kildekontrol eller som PPE." Brosseau og Sietsema, 2020. Center for Indberetning og Forebyggelse af Infektionssygdomme (CIDRAP). University of Minnesota.

Ud over offentliggjorte papirer og artikler fra PPE-eksperter antydede pandemiplanlægningsdokumenter frem til 2020 ikke, at masker ville give væsentlig beskyttelse mod transmission eller infektion

Men i februar-marts 2020, brugen af ​​maske begyndte at stige blandt den brede offentlighed.

Offentlige sundhedsembedsmænd, herunder generalkirurgen jerome adams, CDC-direktør Robert Redfield og NIH/NIAID-direktør og præsidentens rådgiver Anthony Faucifrarådede brugen af ​​masker for offentligheden. Dr. Adams gik så langt som til at sige det forkert brug af maske kan faktisk øge infektioner, på grund af konstant berøring/justering.

Offentlighedens frarådelse af at bære masker blev senere forklaret som en ædel løgn at beskytte PPE-forsyninger til sundhedspersonale. Men hvad fortalte folkesundhedsledere til nære medarbejdere privat? NIH/NIAID-direktør Anthony Faucis e-mails blev erhvervet via Freedom of Information Act, og det viser sig, at han sagde de samme ting privat, som han sagde offentligt:

Efter at tingene blev politiske (AP).

I en kort periode så der ud til at være en gråzone, hvor eksperter og andre åbnede døren til muligheden for universel maskering på trods af manglende beviser. Her Ben Cowling ved Hong Kong University (som jeg citerede ovenfor i hans gruppers 2013 Nature Communications papir) og kolleger på andre universiteter begyndte at hække lidt:

»Der er dog en væsentlig skelnen mellem fravær af beviser og beviser for fravær. Beviser for, at ansigtsmasker kan yde effektiv beskyttelse mod luftvejsinfektioner i samfundet, er knappe, som anerkendt i anbefalinger fra Storbritannien og Tyskland. Ansigtsmasker bruges dog i vid udstrækning af medicinske medarbejdere som en del af dråbeforholdsregler, når de tager sig af patienter med luftvejsinfektioner. Det ville være rimeligt at foreslå sårbare personer at undgå overfyldte områder og bruge kirurgiske ansigtsmasker rationelt, når de udsættes for højrisikoområder. Som bevis tyder på, kan COVID-19 overføres før symptomdebut, samfundsoverførsel kan blive reduceret, hvis alle, inklusive mennesker, der er blevet inficeret med en asymptomatisk og smitsom, bærer ansigtsmasker. "- Feng et al.2020. Lancet. 8: 434-436.

Som nævnt i artiklen ovenfor var der i marts-april 2020 adskillige rapporter om asymptomatisk spredning. Udbredte nedlukninger truede med at forårsage uoverskuelige sikkerhedsskader. Hvordan man genåbner blev et stort problem for ledere, som havde brug for at berolige en skræmt offentlighed. "Hvad hvis verden åbnede sig igen, og ingen kom?" David Graham skrev i Atlanterhavet.

Nu ved vi, at asymptomatisk transmission ikke er en større spredningsmåde, som diskuteret link. , link..

CDC begyndte at anbefale masker til offentligheden den 3. april 2020. Deres hjemmeside citerede ikke noget bevis for effektiviteten af ​​masker, kun at SARS-CoV-2 sandsynligvis overføres gennem aerosoler, ikke store dråber. Men mærkeligt nok, som jeg allerede har nævnt, blev store dråber mere effektivt stoppet af masker i kontrollerede laboratorieundersøgelser.

CDC's egen hjemmeside afklarede ikke problemet, og deres anbefalinger til offentligheden blev modsagt af deres anbefalinger til sundhedspersonale. Fra april til juni 2020, her er, hvad CDC.gov-webstedet rådede til sundhedspersonale:

"Selvom ansigtsmasker rutinemæssigt bruges til pleje af patienter med almindelige virale luftvejsinfektioner, N95 eller højere niveau åndedrætsværn anbefales rutinemæssigt til nye patogener som SARS CoV-2, som har potentiale for overførsel via små partikler (min vægt), evnen til at forårsage alvorlige infektioner og ingen specifikke behandlinger eller vacciner."

Disse oplysninger blev fjernet den 9. juni og erstattet med et mere vagt sprog: "Sæt på NIOSH-godkendt N95-filtrerende ansigtsmaske eller højere (brug en ansigtsmaske, hvis en respirator ikke er tilgængelig)."

Udtalelser skrevet af epidemiologer og læger, der opfordrer til universel maskering, spredte sig lige så hurtigt som virussen:

"Når SARS-CoV-2 fortsætter sin globale spredning, er det muligt, at en af ​​grundpillerne i Covid-19 pandemikontrol - universel ansigtsmaskering - kan hjælpe med at reducere sygdommens sværhedsgrad og sikre, at en større andel af nye infektioner er asymptomatiske. Hvis denne hypotese bliver bekræftet, universel maskering kunne blive en form for "variolation", der ville generere immunitet og derved bremse spredningen af ​​virussen i USA og andre steder, mens vi afventer en vaccine." Gandhi M, Rutherford GW. Ansigtsmaskering for Covid-19 – Potentiale for "variation", mens vi venter på en vaccine. N Engl J Med. 2020. Epub 2020/09/09. doi: 10.1056/NEJMp2026913.

Offentlige sundhedsembedsmænd hævede også på hyperbolen om det nyligt erklærede vidundermiddel af universel maskering. CDC direktør sagde Robert Redfield at ”Jeg kan endda gå så langt som til at sige, at dette ansigtsmaske er mere garanteret at beskytte mig mod COVID, end når jeg tager en COVID-vaccine".

I mange udtalelser skubber universel maskering, en enkelt papir af Leung et al var meget citeret (se citater nederst på siden i link) som nyt, afgørende bevis. Dette papir var fra Cowling-gruppen ved Hong Kong University, hvis syn på universel maskering syntes at udvikle sig ret hurtigt.

Alle påstandene i avisen og i efterfølgende citater vedrørende forebyggelse af SARS-CoV-2 med ansigtsmasker hvilede på dette panel:

På venstre side af panelet er resultaterne af RT-PCR-amplifikationstest med næse- og halspodninger. Disse identificerede patienter som positive for SARS-CoV-2. Men når maskerede eller afmaskede patienter åndede ind i en partikelopsamler, havde meget få påviselig viralt RNA (som vist i de højre paneler). Faktisk havde kun tre påviselig viralt RNA i store dråbepartikler, mens viralt RNA blev påvist hos 4 individer i dråber på størrelse med aerosol (som vist med blå pile, jeg tilføjede). Dette resulterede kun i en signifikant forskel i aerosol-størrelse dråber, og hvis selv en af ​​disse patienter havde været negativ, ville betydningen sandsynligvis være forsvundet. Derudover er viralt RNA ikke lig med levende virus, så der var ingen måde, de kunne vide, om det, de opdagede hos de fire patienter, faktisk var smitsomt. Til deres ære indrømmede forfatterne mange af disse begrænsninger, men foreslog alligevel, at "kirurgiske ansigtsmasker kunneforhindre overførsel af humane coronavirus og influenzavirus fra symptomatiskenkeltpersoner”. Ingen omtale af asymptomatiske individer, hvilket var hele begrundelsen for universel maskering. 

En anden tidlig artikel, der er meget citeret af medierne, rapporterede resultater af en metaanalyse af 29 undersøgelser udført af Chu et. al, som "lavede en systematisk gennemgang og meta-analyse for at undersøge den optimale afstand for at undgå person-til-person virustransmission og for at vurdere brugen af ​​ansigtsmasker og øjenbeskyttelse for at forhindre transmission af vira." De fandt ud af, at "brug af ansigtsmaske kunne resultere i en stor reduktion i risikoen for infektion med stærkere associationer til N95 eller lignende åndedrætsværn sammenlignet med kirurgiske engangsmasker eller lignende."

Denne undersøgelse havde også nogle alvorlige begrænsninger. Syv ud af niogtyve undersøgelser, der blev inkluderet på maskering, var upublicerede og observationsbaserede, og kun to var relateret til ikke-sundhedspleje. En undersøgelse viste faktisk ingen fordele ved ansigtsmasker, og en anden var afhængig af retrospektive telefoninterviews i Beijing om transmission af SARS-CoV-1. Dette var ikke beviser af højeste kvalitet, og forfatterne erkendte, at sikkerheden for deres resultater var lav. Endvidere er metaanalyser modtagelige for væsentlig bias alt efter hvordan undersøgelser indgår og fortolkes. Men på trods af disse begrænsninger var dette papir publiceret as afgørendebevismateriale til støtte for universel maskering.

Der var nogle videnskabsmænd, der skubbede tilbage på den nye fortælling om universel maskering som et uundværligt værktøj til afbødning af pandemi. Her er Carl Heneghan og Tom Jefferson, fra Center for Evidence-Based Medicine ved Oxford University:

"De stigende polariserede og politiserede (sic) synspunkter om, hvorvidt man skal bære masker offentligt under den nuværende COVID-19-krise skjuler en bitter sandhed om tilstanden af ​​moderne forskning og den værdi, vi lægger på klinisk evidens for at vejlede vores beslutninger... Det ville Det ser ud til, at der trods to årtiers pandemiberedskab er betydelig usikkerhed med hensyn til værdien af ​​at bære masker." 

Eksperter, der trak sig tilbage mod universel maskering, blev dog ofte irettesat, og mange tilbagekaldelser så ud til at mildne deres tidligere holdninger. Den 22. juli 2020 placerede Dr. Michael Osterholm, direktør for CIDRAP ved U. of Minnesota, denne ansvarsfraskrivelse på CIDRAP-webstedet vedrørende artiklen den 1. april 2020 af Brosseau og Sietsema. »Jeg vil gerne gøre det meget klart Jeg støtter offentlighedens brug af ansigtsbeklædning i stof. Jeg bærer selv en ved de begrænsede lejligheder, jeg er ude i offentligheden. I områder, hvor ansigtsdækning er påbudt, forventer jeg, at offentligheden følger mandatet og bærer dem."

Den 3. juni 2020 offentliggjorde NEJM dette brev til redaktøren fra Klompas et al: ”Vi forstår, at nogle mennesker citerer vores Perspektiv artikel (offentliggjort den 1. april på NEJM.org) som støtte til at miskreditere udbredt maskering. I sandhed, hensigten med vores artikel var at presse på for mere maskering, ikke mindre. Det er tydeligt, at mange mennesker med SARS-CoV-2-infektion er asymptomatiske eller præsymptomatiske, men alligevel meget smitsom, og at disse mennesker står for en væsentlig del af alle overførsler. Universal maskering hjælper med at forhindre sådanne mennesker i at sprede virusfyldte sekreter, uanset om de erkender, at de er inficerede eller ej." For at understøtte denne udtalelse citerede de Leung et al, papiret fra Cowling-gruppen, som jeg diskuterede ovenfor, som et afgørende bevis på, at masker var effektive til at forhindre SARS-CoV-2-transmission på trods af dets begrænsninger. Læs artiklen selv og afgør, om forfatternes hensigt var at presse på for mere maskering.

I juni 2020 udgav MacIntyre et al meget rettidig post-hoc undersøgelse af 2015 Randomized Controlled Trial (citeret ovenfor), der viste øgede influenzainfektioner med stofmasker båret af vietnamesisk sundhedspersonale. De erklærede, at de var motiverede, 5 år efter den første undersøgelse, fordi "I betragtning af det hastende med sikkerheden af ​​stofmasker og kontroversen forårsaget af resultaterne af vores RCT, analyserede vi upublicerede data om rengøring af stofmaskerne og afdelingstildeling fra 2015-forsøg, samt upublicerede data fra en delundersøgelse om viral kontaminering af klud og medicinske masker." De rapporterede, at sundhedspersonale med hospitalsvaskede masker gjorde dem lige så effektive som kirurgiske masker, og denne enkle foranstaltning, som tidligere blev anset for unødvendig at analysere, var tilstrækkelig til at forklare de forskellige resultater af 2015-undersøgelsen.

Så kom DANMASK-19: Det første randomiserede kontrollerede forsøg til offentlig maskering under SARS-CoV-2-pandemien. I denne undersøgelse blev "I alt 3030 deltagere tilfældigt tildelt anbefalingen om at bære masker, og 2994 blev tildelt kontrol; 4862 gennemførte undersøgelsen. Infektion med SARS-CoV-2 forekom hos 42 deltagere anbefalede masker (1.8%) og 53 kontroldeltagere (2.1%)...Selvomden observerede forskel var ikke statistisk signifikant95% CI'erne er kompatible med en reduktion på 46% til en stigning på 23% i infektion." Selvfølgelig havde DANMASK-19 nogle begrænsninger, med et lille antal infektioner i forsøgsperioden, antistoftest brugt til at verificere 84% af infektionerne, vanskeligheder med at bestemme overholdelse, ingen blinding (ikke muligt med deltagere) og selvrapporterede data.

Alligevel var det politiske tilbageslag fra undersøgelsen meget mere informativt end resultaterne af selve undersøgelsen. For det første, på trods af ingen signifikant forskel mellem maskerede og kontrolgrupper i undersøgelsen, følte forfatterne sig tvunget til at give udtryk for deres støtte til universel maskering i diskussionen af ​​papiret. For det andet, som en usædvanlig beslutning, journalen Annals of Internal Medicine udgivet en kritik samtidig med artiklen skrevet af Tom Frieden, tidligere CDC-direktør og indædt fortaler for universel maskering. For det tredje udgav chefredaktøren for AIM, Christine Laine, en undskyldende kommentar i samme nummer, der forsvarede beslutningen om selv at tillade undersøgelsen at blive offentliggjort.

New York Times udgav med åbenlys adgang til undersøgelsesresultaterne en artikel, der oprindeligt havde titlen "Danish Study Questions Use of Masks to Protect Wearers", der anerkendte resultatet, men som også nedtonede den effekt, som undersøgelsen ville have på maskemandater. . Alligevel ændrede de overskriften allerede dagen efter til at læse "En ny undersøgelse stiller spørgsmålstegn ved, om masker beskytter bærere. Du skal bære dem alligevel".

I modsætning hertil er advocacy-journalistik New York Times, blev professor Carl Heneghans egen analyse af DANMASK-19-undersøgelsen markeret som misinformation på Facebook.

Ikke overraskende, a CDC-undersøgelse af en begrænset tidsperiode efter maskemandater validerede sine egne anbefalinger med færre tilfælde i flere områder af USA tre uger efter implementering af maskemandater. Og selvfølgelig havde denne også nogle begrænsninger, da den eneste signifikante forskel var i alderen <65, og undersøgelsen undersøgte kun perioden marts-oktober 2020 og ignorerede efterfølgende stigninger i efteråret i mange af de analyserede områder.

Interessant nok en lignende undersøgelse af Monica Gandhi og andre blev trukket tilbage, pga de ignorerede ikke de efterfølgende stigninger i efteråret. Deres tilbagetrækningsbrev bemærkede, at gruppen vil arbejde på at offentliggøre yderligere arbejde ved hjælp af data om 2. og 3. bølge, men disse har ikke været forestående, næsten et helt år senere.

En analyse af effekten af ​​løftemaskemandater blev til sidst lavet af den uafhængige analytiker Youyang Gu, der på trods af at være 26 år gammel og boede hos sine forældre, formået at udvikle en COVID-model mere præcis end IHME. Hans analyse viste ingen forskelle i tilfælde i stater, hvor maskemandater blev ophævet, sammenlignet med dem, hvor de blev bibeholdt:

 mest for nylig hyped maske studere sammenlignede landsbyer i Bangladesh, der modtog intensiv forfremmelse, instruktion og materialer til klud eller kirurgisk maskering, sammenlignet med landsbyer, der ikke modtog nogen intervention. Denne undersøgelse rapporterede et signifikant fald i seropositive individer, men kun hos dem over 50 og kun med kirurgiske masker. Fortolkningen af ​​denne undersøgelse har nogle alvorlige begrænsninger, som er godt dækket link. , link..

Først brugte forskerne casenumre som udgangspunkt for at gruppere landsbyer uden at kende testniveauer, og derefter brugte forskerne seropositivitet som det målte resultat. For det andet skubbede forskerne virkelig masker på befolkningen, så der er ringe måde at vide præcis, hvordan dette påvirkede rapportering, blodprøvetagning og ændringer i anden adfærd, som de bemærkede var påvirket i maskerede landsbyer (f.eks. mere afstand). Og det er usandsynligt, at de beskedne forskelle, der blev observeret, ikke let kunne oversvømmes af et hvilket som helst antal af disse mulige konfoundere.

Hvis man rent faktisk tager sig tid til at overveje overvægten af ​​beviser vedrørende universel maskering, bliver det ekstremt svært at konkludere, at det har haft eller nogensinde forventedes at have en væsentlig effekt på pandemiens forløb. Beviserne kommer bestemt ikke engang tæt på at matche den kvasi-religiøse inderlighed, der udvises af de populære medier, maskepåbudte helikopterpolitikere eller din dømmende dydsignalerende nabo. Og alle de nye beviser, der understøtter universel maskering, burde være endnu mere mistænkelige i betragtning af den stratosfæriske skævhed i medierne, offentlige sundhedsagenturer, politikere og en rædselsslagen offentlighed, der alle råber efter undersøgelser, der rapporterer positive effekter, på trods af deres åbenlyse begrænsninger. 

I modsætning til beviser er det meget nemmere at konkludere, at sikkerhedskulturpolitik trampede vores forståelse af denne intervention så fuldstændigt og på et niveau, der hidtil var ukendt i vores levetid, at det vil tage år at sortere dens virkninger fra den virkelige verden. Og det kræver ikke en PPE-ekspert at indse det.

Genoptrykt fra forfatterens understak.