[Fuld PDF af rapporten er tilgængelig nedenfor]
Opfattelser af trussel
Verden er i øjeblikket ved at omorientere sine sundheds- og sociale prioriteter for at imødegå en formodet trussel om øget pandemirisiko. Anført af Verdenssundhedsorganisationen (WHO), Den Verdensbanken, og gruppen af 20 regeringer (G20), er denne dagsorden baseret på påstande om hurtigt stigende udbrud af infektionssygdomme (epidemier), hovedsageligt drevet af en eskalerende risiko for større "spildover" af patogener fra dyr (zoonose). For at være globalt forberedt på en sådan pandemisk risiko har mange kredse presset på for omfattende og presserende handlinger for at afværge en "eksistentiel trussel" mod menneskeheden.
G20 har været central for at fremme denne følelse af, at det haster. Som det hedder i rapporten fra G20's uafhængige panel på højt niveauEn global aftale for vores pandemiske tidsalder: '
"uden stærkt styrkede proaktive strategier vil globale sundhedstrusler dukke op oftere, spredes hurtigere, tage flere liv, forstyrre flere levebrød og påvirke verden mere end før".
I øvrigt,
"...at imødegå den eksistentielle trussel om dødelige og dyre pandemier må være vores tids menneskelige sikkerhedsspørgsmål. Der er stor sandsynlighed for, at den næste pandemi vil komme inden for et årti..."
Med andre ord antyder G20's rapport, at pandemier hurtigt vil stige i både hyppighed og sværhedsgrad, medmindre der bliver truffet hasteforanstaltninger.
Som reaktion herpå er det internationale folkesundhedssamfund, støttet af videnskabelige tidsskrifter og store medier, nu fokuseret på opgaven med at forebygge, forberede sig på og reagere på pandemier og truslen herom. Over $ 30 milliarder årligt foreslås brugt på dette spørgsmål, med over $ 10 milliarder i ny finansiering – tre gange WHO’s nuværende årlige globale budget.
Afspejler en følelse af, at det haster med at leve i en "pandemialder", vil lande stemme om ny binding aftaler ved World Health Assembly i maj 2024. Disse omfatter et sæt af ændringer til de internationale sundhedsbestemmelser (IHR'er) samt en ny Pandemiaftale (tidligere kendt som The Pandemic Treaty). Formålet med disse aftaler er at øge politisk koordinering og overholdelse mellem medlemsstaterne, især når WHO erklærer, at en folkesundhedsnødsituation af international bekymring (PHEIC) udgør en pandemisk trussel.
Det er klogt at forberede sig på folkesundhedsnødsituationer og pandemirisiko. Det er også fornuftigt at sikre, at disse forberedelser afspejler den bedste tilgængelige dokumentation vedrørende pandemisk risiko, og at enhver politisk reaktion er proportional med denne trussel. Et kendetegn ved evidensbaseret politik er, at politiske beslutninger bør underbygges af strengt etablerede objektive beviser og ikke kun baseret på ideologi eller fælles overbevisning. Dette muliggør passende allokering af ressourcer mellem konkurrerende sundheds- og økonomiske prioriteter. Globale sundhedsressourcer er allerede knappe og strakte; der er næppe tvivl om, at beslutninger om pandemiberedskab vil have betydelige konsekvenser for globale og lokale økonomier, sundhedssystemer og velfærd.
Så hvad er beviserne på pandemisk trussel?
G20-erklæringerne fra 2022 (Indonesien) og 2023 (New Delhi) er baseret på resultaterne af dets uafhængige panel på højt niveau (HLIP), udlagt i en rapport fra 2022 informeret af Verdensbanken og WHO, og analyse bestilt af et privat datafirma, Metabiota, og konsulentfirmaet McKinsey & Company. Det indberette opsummerer beviserne i to bilag (Figur 1 nedenfor), og bemærker i sin Oversigt, at:
"Selv når vi bekæmper denne pandemi [Covid-19], må vi se virkeligheden i øjnene i en verden med risiko for hyppigere pandemier".
mens du er på side 20:
"De sidste to årtier har der været store globale udbrud af infektionssygdomme hvert fjerde til femte år, herunder SARS, H1N1, MERS og Covid-19. (Se bilag D.)"
"Der har været en acceleration af zoonotiske afsmitninger i løbet af de sidste tre årtier. (Se bilag E.)”
Med "zoonotiske afsmitninger" refererer rapporten til passage af patogener fra dyreværter til den menneskelige befolkning. Dette er den generelt accepterede oprindelse af HIV/AIDS, SARS-udbruddet i 2003 og sæsonbestemt influenza. Zoonose antages at være den største kilde til fremtidige pandemier, med undtagelse af laboratoriefrigivelser af patogener modificeret af mennesker. Grundlaget for G20 HLIP-rapportens følelse af uopsættelighed er disse bilag (D og E) og deres underliggende data. Med andre ord er det dette evidensgrundlag, der understøtter både det hastende med at etablere robuste globale pandemipolitikker og det investeringsniveau, som disse politikker bør involvere.
Så hvad er kvaliteten af beviserne?
På trods af den betydning, HLIP-rapporten tillægger dataene i bilag D, er der faktisk få data at vurdere. Bilaget præsenterer en tabel over udbrud og de år, de fandt sted, uden nogen tilskrivning eller kilde angivet. Mens Metabiota og McKinsey er citeret andre steder som primære kilder, er den relevante McKinsey indberette omfatter ikke disse data, og dataene kunne ikke findes ved søgninger i offentligt tilgængeligt Metabiota-materiale.
For bedre at forstå implikationerne fra dataene i bilag D oprettede vi en tilsvarende "bedst-fit" tabel over patogenudbrud og år (figur 1), med officielle dødelighedsdata for hele udbruddet pr. patogen (nogle strækker sig ud over 1 år - se kilder i tabel 1).
For at adressere en tilsyneladende forglemmelse i bilag D-tabellen inkluderede vi også ebola-udbruddene i 2018 og 2018-2020 i Den Demokratiske Republik Congo i vores analyse, da der ikke var rapporteret store udbrud af ebola i 2017. Dette er sandsynligvis det, der "Ebola 2017" var beregnet til at angive i bilag D-tabellen. I vores analyse (figur 1) udelukker vi Covid-19, da dens tilknyttede dødelighed forbliver uklar, og dens oprindelse (laboratoriemodificeret eller naturlig) er anfægtet, som diskuteret senere.
Når der foretages sammenligninger mellem HLIP-udbrudstabellen og vores tabel over de sidste to årtier, dominerer én dødelighedsbegivenhed – svineinfluenza-udbruddet i 2009, der resulterede i en estimeret 163,000 dødsfald. Det næsthøjeste, det vestafrikanske ebola-udbrud, resulterede i 11,325 dødsfald.
Selvom disse absolutte tal er bekymrende, er det med hensyn til pandemisk risiko nødvendigt at bemærke, at ebola-virussen kræver direkte kontakt for spredning og er begrænset til Central- og Vestafrika, hvor udbrud opstår med få års mellemrum og behandles lokalt. Overvej desuden det i relative termer malaria dræber over 600,000 børn hvert år, tuberkulose dræber 1.3 millioner mennesker, mens de er sæsonbestemt indflydelse dræber mellem 290,000 og 650,000. Så hvis man sætter bilag D i sammenhæng, er det Vestafrikansk ebola-udbrud, den største i historien, resulterede således i, hvad der svarer til 4 dages global tuberkulosedødelighed, mens Udbrud af svineinfluenza af 2009 dræbte færre end influenza normalt gør.
Det tredjestørste udbrud opført af G20 HLIP var kolera udbrud i 2010, som var begrænset til Haiti, og menes at stamme fra dårlige sanitære forhold i et FN-kompleks. Kolera forårsagede engang store udbrud (toppede mellem 1852-1859) og var genstand for den første internationale aftaler om pandemier. Forbedret vand- og kloaksanering er reduceret kraftigt til et punkt, hvor Haiti-udbruddet var usædvanligt, og der har været en konsekvent generel nedadgående tendens siden 1859.
Med hensyn til trussel dræbte intet andet udbrud, der var opført af HLIP i perioden 2000-2020, over 1,000 mennesker. HLIP anser denne tabel for at vise større globale udbrud hvert 4.-5. år, hvorimod den faktisk viser for det meste små, lokaliserede sygdomsudbrud, der overskygges af de daglige infektions- og ikke-infektionssygdomme, som alle lande har at gøre med. Der var blot 25,629 ikke-svineinfluenza- og ikke-Covid-19-dødsfald over to årtier fra de udbrud, som HLIP anså for at være alvorlige (det bemærkes, at der opstod andre udbrud gennem denne periode, som HLIP ikke anså for tilstrækkeligt signifikante).
Covid-19 har naturligvis grebet ind – det første udbrud siden 1969, der resulterede i større dødelighed end sæsoninfluenza gør hvert år. Denne dødelighed er overvejende forekommet hos syge ældre, ved en medianalder over 75 år i højindkomstlande med højere dødelighed og i mennesker med betydelige komorbiditeter, en kontrast til de overvejende børnedødsfald fra malaria og unge til midaldrende voksne, der dør af tuberkulose. Overdødeligheden steg i forhold til baseline, men adskillelse af Covid-19-dødelighed fra dødelighed som følge af "lockdown"-foranstaltningerne, reduktion af sygdomsscreening og -håndtering i højindkomstlande og fremme af fattigdomsrelaterede sygdomme i lavindkomstlande gør faktiske byrdevurderinger vanskelige.
Men hvis vi accepterer Covid-19 (for argumentets skyld) som en naturlig begivenhed, så skal den naturligvis medtages ved risikobestemmelse. Der er meningsfulde debatter om nøjagtigheden af, hvordan dødsfald blev registreret og tilskrevet Covid-19, men hvis man antager, at WHO har ret i sine skøn, så WHO registrerer 7,010,568 dødsfald tilskrevet (eller forbundet med) SARS-CoV-2-virussen over 4 år, med de fleste i de første 2 år (figur 2).
Når der tages højde for befolkningstilvækst, er dette stadig højere end de 1.0 til 1.1 millioner dødsfald, der tilskrives influenzaudbrud i 1957-58 og 1968-69, og den største siden den spanske syge, der påførte en dødelighed, der var flere gange højere end et århundrede tidligere. Med en gennemsnitlig dødelighed på 1.7 millioner om året over 4 år er Covid-19 ikke meget forskellig fra tuberkulose (1.3 millioner), men koncentreret i en betydeligt ældre aldersgruppe.
Tuberkulose fortsætter dog før og vil fortsætte efter Covid-19, hvorimod figur 2 indikerer et hurtigt aftagende Covid-19-udbrud. Som den første hændelse i 100 år af denne størrelsesorden, skønt lidt forskellig fra større endemisk tuberkulose, og på en baggrund, der ikke viser en generel stigning i dødeligheden fra udbrudshændelser, ser det ud til at være en afvigelse snarere end bevis på en tendens.
Figur 2. Covid-19 dødelighed, pr. januar 2024 (Kilde: WHO). https://data.who.int/dashboards/covid19/deaths?n=c
Det andet bevis, som HLIP bruger til at underbygge sin påstand om, at vi lever i en "pandemialder", er forskning udført af Metabiota Inc., et uafhængigt firma, hvis epidemiologiske team siden er blevet absorberet af Ginkgo Bioworks. Metabiota-dataene udgør Annex E i HLIP-rapporten (se figur 3), som viser udbrudsfrekvensen af zoonotiske ikke-influenzapatogener over 60 år til 2020 og influenza-spillover-hændelser i 25 år.
Selvom Metabiota er citeret som kilden, er selve dataene ikke refereret yderligere. Når det er sagt, vises et identisk ikke-influenzadatasæt i en online præsentation af Metabiota til Center for Global Udvikling (CGD) den 25. augustth, 2021 (figur 4). Dette datasæt optræder også i en nyere akademisk artikel i British Medical Journal i 2023, medforfatter af Metabiota-personale (Meadows et al., 2023). Forfatterne analyserede Metabiota-databasen med 3,150 udbrud, inklusive alle udbrud registreret af WHO siden 1963 såvel som "historisk signifikante" tidligere udbrud (figur 5). Dataene anvendt i Meadows et al. (2023) er tilgængelig i artiklens supplerende information, og tidligere Metabiota-medarbejdere bekræftede over for REPPARE, at datasættet brugt i den artikel, som i de tidligere analyser, nu er kommercielt tilgængeligt via Concentric fra Ginkgo Bioworks.
Datapunkterne er opsummeret i HLIP Annex E via to tilsvarende krav. For det første, at der er en "eksponentiel" stigning i ikke-influenzaudbrudsfrekvens. For det andet er, at influenza-'spillover' (overførsel fra dyr) er steget fra "næsten ingen" i 1995 til omkring 10 hændelser i 2020. Begge påstande kræver undersøgelse.
Det øverste diagram i bilag E (diagram 1), hvis det tages for at repræsentere den sande hyppighed af udbrud, viser faktisk en eksponentiel stigning siden 1960. Men som Meadows og medforfattere bekræfter i deres senere papir, gør denne stigning i rapporteringshyppigheden ikke tage højde for udviklingen af nye overvågnings- og diagnostiske teknologier, som har muliggjort bedre (eller i nogle tilfælde enhver) detektion. PCR-test blev først opfundet i 1983 og er støt og roligt blevet mere tilgængelig i laboratorier i løbet af de sidste 30 år. Antigen- og point-of-care serologiske tests var kun almindeligt tilgængelige i de sidste par årtier, og genetisk sekventering først for ganske nylig.
Siden 1960 har vi også haft betydelige forbedringer inden for vejtransport, klinikadgang og digital informationsdeling. Som et resultat heraf rejser denne begrænsning i Meadows-undersøgelsen et centralt spørgsmål. Nemlig at fremskridt inden for detektionsteknologi kan stå for den store stigning i rapporteret udbrud, da de fleste små og lokaliserede udbrud vil være gået glip af for 60 år siden. Som blot et eksempel var HIV/AIDS savnet i mindst 20 år før identifikation i 1980'erne.
Hvad ovenstående antyder er, at der bestemt er kendte afsmitningseffekter, og at disse forekommer med en vis hyppighed og dødelig virkning. Hvad der er mindre pålideligt, er påstanden om, at der er en øget hyppighed af zoonose og/eller at stigningen i indberetninger ikke helt eller delvist kan forklares med fremskridt inden for detektionsteknologier. At bestemme førstnævnte ville kræve yderligere forskning, der kunne kontrollere for denne sidstnævnte variabel.
I deres præsentation til CGD (figur 4) inkluderede Metabiota de samme frekvensdata ovenfor, men inkluderede også dødelighed som et mål for sværhedsgrad. Dette er vigtigt, da det viser, at en tilsyneladende ledsagende eksponentiel stigning i dødeligheden udelukkende er drevet af to nylige afrikanske ebola-udbrud. Igen er ebola en lokaliseret sygdom og normalt hurtigt indesluttet. Hvis denne enkelte sygdom fjernes som en pandemisk trussel, viser dataene, at efter nogle få udbrud af mindre end 1,000 dødsfald for 20 år siden (SARS1, Marburg-virus og Nipah-virus), er dødeligheden faldet (figur 5). Verden ser ud til at være blevet meget bedre til at opdage og håndtere udbrud (og deraf følgende sygdom) under de nuværende ordninger. Tendensen i dødelighed i de 20 år før Covid var nedadgående. En fremtrædende undersøgelse af en større database offentliggjort i 2014 af Smith et al., fandt det samme; nemlig at der var øget rapportering af afsmitningshændelser, men med faldende faktiske tilfælde (dvs. byrde) baseret på befolkningsstørrelse.
Det andet diagram i bilag E til HLIP-rapporten, over influenzaafsmittende hændelser, er vanskeligt at fortolke. Influenzadødsfald er trender ned i USA (hvor data er relativt gode) i løbet af de sidste par årtier. Desuden er tilgængelige globale skøn relativt flad, med omkring 600,000 dødsfald om året i de sidste par årtier og på trods af stigninger i befolkningen.
Metabiotas påstand om en stigning fra 1 til 10 afsmittende hændelser om året fra 1995 til 2000 synes derfor usandsynligt at henvise til en reel ændring i sæsoninfluenza. Det er muligt, at stigningen refererer til fremskridt inden for detektion. Hvad mere er, hvis kun mindre alvorlige almindelige influenzavarianter betragtes som højpatogen aviær influenza (HPAI) typer H5 og H7, så har dødeligheden meget faldt i løbet af det seneste århundrede (se grafik fra Our World in Data-webstedet). WHO bemærker ligeledes, at dødeligheden af 'fugleinfluenza', som vi oftest hører om, har været faldende (figur 6).
Som det fremgår af HLIP-rapportens bilag, forekommer påstanden om en stigning i risikoen for udbrud før Covid ubegrundet. Dette er gode nyheder fra et globalt sundhedssynspunkt, men giver anledning til bekymring i forhold til de nuværende G20-anbefalinger, da de sigter mod at investere betydelige nye ressourcer i pandemipolitikker, mens de potentielt afledes fra eksisterende programmer.
Desværre kaster McKinsey & Company-rapporten, citeret af HLIP, ikke yderligere lys vedrørende risiko. Med sit fokus på finansiering anbefaler McKinsey-rapporten blot en investering på $15 til $25 milliarder i to år, derefter $3 til $6 milliarder årligt, og opsummerer begrundelsen for denne investering som:
"Zoonotiske begivenheder, hvor infektionssygdomme gør springet fra et dyr til et menneske, rørte ved nogle af de mest farlige nylige epidemier, herunder Covid-19, Ebola, MERS og SARS."
Alligevel er beviserne for denne påstand svage. Som vist ovenfor forårsagede ebola, MERS og SARS mindre end 20,000 globale dødsfald mellem dem i de sidste 20 år. Dette er dødeligheden af tuberkulose hver 5. dag. Mens Covid-19 havde meget højere dødelighed i form af relativ sygdomsbyrde, er det ikke den "farligste" sundhedstrussel med en betydelig margin. Derudover er det vanskeligt at adskille risici fra SARS-CoV-2-virus fra risici som følge af politiske reaktioner, og forskning på dette område er stadig ringe. Alligevel ville forståelsen af denne adskillelse af Covid-19-risikoen være afgørende for at afgøre, hvad der er eller ikke er "mest farligt" ved et udbrud, samt hvilke ressourcer og politikker der ville være bedst placeret til at beskytte os mod disse fremtidige farer.
Andre steder, publikationer på pandemisk risiko har hævdet mere end 3 millioner dødsfald Per år. Disse tal opnås ved at inkludere den spanske syge, som opstod før fremkomsten af moderne antibiotika og hovedsageligt dræbt gennem sekundære bakterielle infektioner, og ved at inkludere hiv/aids, en begivenhed i mange årtier, som et udbrud. Både influenza og HIV/AIDS har allerede veletablerede internationale mekanismer til overvågning og håndtering (selvom der kan være forbedringer). Som vist ovenfor har influenzadødeligheden været faldende uden udbrud over sæsonbetinget baggrund i 50 år. Den type omgivelser, hvor hiv/aids opstod og var i stand til at overføre bredt uanerkendt i årtier, kan ikke længere findes.
Så er der en eksistentiel risiko?
En eksistentiel trussel forstås som noget, der ville forårsage menneskelig udryddelse eller drastisk og permanent ville begrænse menneskehedens potentiale for overlevelse. I denne henseende, når vi tænker på en eksistentiel trussel, tænker vi generelt på en katastrofal begivenhed, såsom en planetændrende asteroide eller termonuklear krigsførelse. Selvom vi er enige om, at det er hensynsløst at argumentere for, at der ikke er nogen pandemirisiko, mener vi også, at evidensgrundlaget for at understøtte påstanden om en eksistentiel pandemisk trussel stort set stadig er undervældende.
Som vores analyse viser, er de data, som G20 har begrundet pandemisk risiko på, svage. Antagelserne om en hastigt stigende trussel hentet fra disse data, som så bruges til at retfærdiggøre enorme investeringer i pandemiberedskab og en væsentlig omlægning af international folkesundhed, er ikke baseret på solid grund. Desuden må der også sættes spørgsmålstegn ved den sandsynlige virkning af de overvågningsstrukturer, der er på plads for at opdage naturlige trusler, da de hævdede besparelser overvejende er baseret på historisk influenza og hiv/aids, for hvilke mekanismer allerede er på plads, og risiciene reduceres, mens dødeligheden fra afsmitningshændelser fra dyrereservoirer, grundlaget for G20's påstande om stigende risiko, er også lav.
Covid-19 alene giver også en dårlig begrundelse på forskellige niveauer. Hvis det er af naturlig oprindelse, kan det på baggrund af G20-data forstås som en isoleret hændelse og ikke en del af en trend. Derudover er Covid-19-dødeligheden overvejende hos ældre og allerede syge, og kompliceret af ændrede definitioner af tilskrivelig dødelighed (af, i modsætning til patogenet). Hvis SARS-CoV-2 er laboratoriemodificeret, som nogle har hævdet, så ville den massive indsats, der er i gang med at opbygge overvågning for naturligt forekommende trusler, ikke være berettiget eller passende til opgaven.
Som et resultat heraf må vi spørge os selv, om dette er en tilstrækkelig begrundelse for at fremskynde nye internationale juridiske aftaler, der kan aflede betydelige ressourcer fra større sygdomsbyrder, der udgør hverdagsrisici. G20 baserer sin anbefaling på over 31 milliarder dollars om året i ny pandemifinansiering på dødelighedstal, der blegner ved siden af de daglige sundhedsrisici, som de fleste mennesker står over for. Faktisk beder G20 lande med endemiske smitsomme sygdomsbyrder, der er større end disse små udbrud, om at omdirigere begrænsede ressourcer til intermitterende risici, der stort set opfattes som trusler af rigere regeringer.
Som vi har argumenteret for, bør større ændringer i politik og finansiering være baseret på beviser. Dette er i øjeblikket vanskeligt inden for det internationale folkesundhedssamfund, da mange midler og karrieremuligheder nu er knyttet til den voksende pandemiske beredskabsdagsorden. Desuden er der en generel fornemmelse i globale sundhedspolitiske kredse, at det er essentielt at udnytte et "post-Covid-øjeblik" uden forsinkelse, da opmærksomheden på pandemier er stor og mulighederne for politisk aftale mere sandsynlige.
For at bevare troværdigheden er det imidlertid pligten at levere rationel og troværdig dokumentation for risikoen for udbrud i sammenhæng med overordnede sundhedsrisici og -byrder. Dette afspejles ikke i G20's udtalelser, der indikerer, at de råd, som de baserer deres påstande på, enten er dårlige, forhastede og/eller bliver ignoreret.
Der burde være tid og hastende tid til at rette op på dette evidensgab. Ikke fordi den næste pandemi er lige om hjørnet, men fordi omkostningerne ved at gå galt vil have langsigtede konsekvenser, som kan være langt sværere at håndtere, når først engrosændringer er iværksat. Som et resultat heraf er det fornuftige at give evidensen en tænkepause, at identificere videnshullerne, adressere dem og at føre en bedre evidensbaseret politik.
a Antages at henvise til 2016-udbruddet 2017-0. Dødelighed ikke registreret, men afledt her fra tilskrivelig børnedødelighed baseret på Brasiliens data (0.1203 Zika, 0.0105 baggrund, 0.1098 tilskrivelig, i 3308 Zika-positive graviditeter, afledt af Paixao et al. (2022); https://www.nejm. org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2101195
b HLIP-rapporten kan have til hensigt at henvise til 2018 (f).
c Henførbar chikungunya-dødelighed er normalt minimal, overvejende forbundet med dødelighed hos syge ældre. WebArchive inkluderer en nu slettet PAHO-rapport med 194 caribiske dødsfald i to små ø-stater, hvilket kan være en tilskrivningsfejl. https://web.archive.org/web/20220202150633/https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2015/2015-may-15-cha-CHIKV-casos-acumulados.pdf
d Medianen af rækkevidde afledt fra WHO.
Fugleinfluenza har lav dødelighed i hele 20-års perioden – se figur 6.
f Omfatter to udbrud i det år; 45 i Indien og 8 i Bangladesh.
g To 2018 ebola-udbrud tilføjet til tabellen, da dette kan have været, hvad HLIP havde til hensigt, da han refererede til et 2017-udbrud.
Jan2024-Pan-threat-blog-REPPARE_ZY-Formatting-3
Udgivet under a Creative Commons Attribution 4.0 International licens
For genoptryk, sæt venligst det kanoniske link tilbage til originalen Brownstone Institute Artikel og forfatter.
