Etiske fejl i COVID-19-æraen

De to fortællinger om Covid-19-pandemien fortsætter med at støde sammen, efterhånden som beviser stiger om de faktiske resultater af de ekstraordinære strategier, som regeringerne har indsat for at forsøge at begrænse epidemien. Har de nye beviser bekræftet de beslutninger, regeringerne har truffet i løbet af de sidste tre år? Især var de etisk berettigede til at pålægge deres befolkninger hårde mandater?

I starten var der selvfølgelig ingen beviser overhovedet for, at nedlukninger ville virke - nul. Fordi de aldrig var blevet prøvet før, var der ingen akkumuleret viden at gå på.

Der var kun teori og modellering, og det er vigtigt at understrege, at modellering ikke er empirisk evidens.

Og selv den indledende modellering viste ikke, at universelle nedlukninger var den foretrukne strategi. Som jeg har påpeget før, Neil Fergusons berygtede 'Rapportér 9' viser faktisk den laveste epidemiske kurve som følge af en blanding af foranstaltninger, inklusive indespærring kun for over 70'erne. 

Interessant nok har et hold fra University of Edinburgh kørt en version af den samme model med nogle modifikationer (især "Vi tæller også dødsfald i alle bølger, ikke kun de første") og er nået frem til lignende konklusioner. Tabel 3 in deres rapport opsummerer kontraintuitive resultater, herunder at:

tilføjelse af skolelukninger til et scenarie med sagsisolering, husstandskarantæne og social distancering hos mennesker over 70 år ville øge det samlede antal dødsfald i hele simuleringen. Desuden viser det, at social distancering hos personer over 70 ville være mere effektiv end generel social distancering.

Så gik de videre og fandt ud af, at: 'Stærkere indgreb ... er forbundet med undertrykkelse af infektionen, således at en anden bølge observeres, når indgrebene er ophævet:' 

Når indgrebene ophæves, er der stadig en stor befolkning, der er modtagelige, og et betydeligt antal mennesker, der er smittet. Dette fører så til en anden bølge af infektioner, der kan resultere i flere dødsfald, men senere. Yderligere lockdowns ville føre til en gentagen række af infektionsbølger, medmindre flokimmunitet opnås ved vaccination, hvilket ikke tages i betragtning i modellen.

Sammenfattende: 'At udskyde spredningen af ​​covid-19 betyder, at flere mennesker stadig er smitsomme og er tilgængelige for at inficere ældre aldersgrupper, hvoraf en meget større del derefter dør.' Dette er repræsenteret i deres figur 1, hvor de første fem scenarier er de samme, der præsenteres af Fergusons rapport 9, med yderligere tre scenarier, der viser den anden (eller senere) bølgescenarie med enten generel social distancering eller social distancering for over 70'erne.

Nøgle: ICU =intensiv afdeling; PC=pladslukninger; CI = case isolation; HQ=husstandskarantæne; SDOL70=social distancering over 70'erne; SD=generel social distancering.

Ingen af ​​disse modeller er måske pålidelige (se nedenfor), men pointen er: den samme model, der lancerede nedlukningerne, indikerer også, at de mellemlange resultater kan være ugunstige, så at eksperimentere med nedlukninger var et farligt eksperiment, et spring i mørket . Regeringerne havde ingen idé om, hvorvidt nødforanstaltningerne ville øge eller mindske selv COVID-19-dødeligheden, endsige dødeligheden generelt, på mellemlang sigt.

Dette er alvorligt, da beviserne for "sikkerhedsskaden" eller de negative virkninger fra lockdowns er vokset. 

Verdensbanken anslået, at de kombinerede virkninger af selve pandemien og nedlukninger førte til, at 97 millioner flere mennesker var i fattigdom i 2020 end året før. Det er sandsynligt, at de fleste af disse negative virkninger stammer fra nedlukningerne, da de fattigere lande overvejende har en yngre befolkning, der er mindre modtagelige for sygdommen. De blev tvunget til at udholde hårde indgreb, som ikke var yderst forsvarlige i betragtning af deres lavere risikoprofil. 

Li et al. gennemgik 256 undersøgelser verden over om virkningerne af lockdowns på ældre mennesker, børn/studerende, lavindkomstbefolkninger, migrantarbejdere, personer i fængsel, mennesker med handicap, sexarbejdere, ofre for vold i hjemmet, flygtninge, etniske minoriteter og personer fra seksuelle og kønsminoriteter og opsummerede deres resultater:

Vi viser, at langvarig ensomhed, psykisk nød, arbejdsløshed, indkomsttab, fødevareusikkerhed, øget ulighed og forstyrrelse af adgangen til social støtte og sundhedsydelser var utilsigtede konsekvenser af fysisk distancering, som påvirkede disse sårbare grupper, og fremhæver, at fysiske afstandsforanstaltninger forværrede sårbarhederne i forskellige udsatte befolkningsgrupper.

Vi kan være sikre på, at øget arbejdsløshed og psykisk stress vil øge sygdomsbyrden i de kommende år.

Townsend og Owens bekræftede det Lockdowns knuser mental sundhed og velvære hos unge, og fandt, at oplevelsen af ​​depression blandt unge under lockdowns var 55 procent højere end før pandemien. 

Robertson et al. undersøgte effekten af ​​reducerede mødre- og børnesundhedsinterventioner og fandt:

Vores mindst alvorlige scenarie (dækningsreduktioner på 9.8-18.5 % og spildstigning på 10 %) over 6 måneder ville resultere i yderligere 253,500 børnedødsfald og 12,200 yderligere mødredødsfald. Vores mest alvorlige scenarie (dækningsreduktioner på 39.3-51.9 % og spildstigning på 50 %) over 6 måneder ville resultere i 1,157,000 yderligere børnedødsfald og 56,700 yderligere mødredødsfald.

Der var alvorlige advarsler om, at COVID-19 ville skære skår gennem befolkningen i de indiske slumkvarterer, hvor folk bor oven på hinanden. Malan et al. fandt ud af, at 54 procent af befolkningen i Mumbais slumkvarterer testede positivt, sammenlignet med 16.1 procent i 'ikke-slumkvartererne.' Men de fandt også, at infektionsdødeligheden i slumkvartererne kun var 0.076 procent sammenlignet med 0.263 procent i ikke-slummen. 

Dette kaster hele hypotesen om social distancering til jorden. Slumbeboerne havde lavere dødelighed end deres mere velstillede naboer. Forfatterne kommenterer tørt: "Denne markante variation i udbredelsen inden for afdelinger fremhæver også vigtigheden af ​​geografisk variation for epidemiologisk modellering og politiske diskussioner om flokimmunitet." Ja, måske hvis vi ønsker, at en befolkning skal komme til flokimmunitet så hurtigt som muligt, bør vi bevogte dem alle sammen, ikke holde dem adskilt!

Slumbeboerne var de heldige – de indiske nedlukninger og tilhørende panik drev et utal af andre ud af byerne og tilbage til deres hjemlandsbyer. Som Jesline et al. kommentar: 'Begrebet social distancering har ingen betydning for migranterne på grund af vedvarende endnu mere presserende og nagende problemer med usikkerhed og sult.' 

Disse papirer gør det tydeligt, at de fattige udholdt flere traumer og risici, og der er ringe grund til at tro, at de gavnede det.

Hvad skete der i rige lande?

Her er en graf fra Australian Bureau of Statistics (ABS), der viser alle årsager og overdødelighed i en periode på seks år indtil slutningen af ​​2020 i min hjemstat Victoria:

Der er to slående træk i denne figur.

For det første var 2020-toppen lidt lavere end toppen af ​​2017-influenzaepidemien. Men 2020 skulle være den første bølge af en pandemi én gang i hundrede år, der kan sammenlignes med influenzapandemien i 1918. Alligevel ser 2020-dødeligheden af ​​alle årsager ud til blot at være på toppen af ​​det forventede interval. 

For det andet har epidemikurven intet forhold til, hvad der blev forudsagt af ICL eller lokal modellering. Der er ingen tegn på, at kurven er fladet ud, selvom Melbourne havde verdens længste (kumulative) lockdown. Faktisk er kurven faktisk skarpere end den i 2017. Modelleringen er komparativ, så man ville forvente, at sammenligningen mellem 'gør ingenting'-kurven og interventionskurven ville kunne overføres på tværs af lokationer, hvis de teoretiske antagelser har nogen validitet . Den victorianske epidemikurve ligner 'gør ingenting'-kurven på trods af de hårdeste indgreb, der nogensinde er forsøgt.

Vi kan også benchmarke mod nabostaten New South Wales. Grafer og tabeller link. viser, at New South Wales havde færre overskydende dødsfald i hvert år af pandemien, på trods af at man tog en mere forsigtig tilgang til lockdowns. De viser også, at overdødeligheden i Australien generelt steg i 2021 og 2022, efterhånden som regeringens indgreb gik længere. Nu var 2021 året for 'vaccination +' (både lockdowns og vaccinationer), mens regeringer i 2022 bakkede op fra lockdowns og kun var afhængige af vaccination. Dødeligheden steg igen. 

Casestudier af ø-nationer, der var relativt isolerede under nedlukningerne, er nyttige. For eksempel havde Island også en mere forsigtig tilgang sammenlignet med New Zealand, idet man fulgte en afbødningsstrategi i stedet for New Zealands stræben efter eliminering. Lokale eksperter, der fremsætter deres sag til New Zealand COVID-19-undersøgelsen mene: 'Islands succes med at holde COVID-tilfælde og dødsfald relativt lavt uden brug af strenge restriktioner førte til spørgsmålet om, hvorvidt New Zealand kunne have opnået lignende resultater uden en grænselukning og lockdowns.' De falder uundgåeligt tilbage på deres modellering for at argumentere for, at New Zealand kunne have opnået bedre resultater, hvis det havde pålagt lockdowns tidligere, selvom New Zealand gik hårdt kun fire dage efter, at pandemien blev erklæret den 11. marts 2020. 

Så presset er på for at indføre lockdowns samme dag som en pandemi erklæres (helst tidligere!), på et tidspunkt hvor intet er kendt om dens karakteristika og relevante risikofaktorer. Og det vil igen blive gjort på basis af modellering, som ikke er bevis.

Lockdown-hypotesen er ikke falsificerbar, ser det ud til. Uanset de empiriske resultater foreskriver eksperterne flere lockdowns. Men de fleste COVID-19-henvendelser vil acceptere behovet for, at lockdowns indføres hurtigere. Dette vil kun føre til, at regeringer bliver trigger-glade og skrider til handling for tidligt over udbrud, der ikke spreder sig så meget.

Den skotske COVID-19-undersøgelse tog en "ny" tilgang ved at bestille en gennemgang af beviserne inden for rammerne af evidensbaseret medicin, som skelner mellem typer af beviser, hvoraf nogle er mere pålidelige end andre. De fleste af de akademiske artikler, der går ind for interventionerne, er baseret på 'observationelle' undersøgelser, som er tilbøjelige til bias som følge af de relativt ukontrollerede befolkningsprøver, de udvælger, snarere end de mere pålidelige og højt vurderede randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT'er) . 

Dr Crofts indberette er streng og systematisk. De overordnede resultater:

• I 2020 var der videnskabelig dokumentation for at understøtte brugen af ​​nogle af de fysiske foranstaltninger (f.eks. hyppig håndvask, brug af PPE i hospitalsmiljøer), der blev vedtaget mod COVID-19.
• For andre foranstaltninger (f.eks. mandater for ansigtsmaske uden for sundhedsmiljøer, lockdowns, social distancering, test, sporing og isoleringsforanstaltninger) var der enten utilstrækkelig evidens i 2020 til at understøtte deres brug – eller alternativt ingen evidens; bevisgrundlaget har ikke ændret sig væsentligt i de mellemliggende tre år.
• Det er blevet hævdet, at de restriktive foranstaltninger, der blev indført under COVID-19-pandemien, resulterede i individuelle, samfundsmæssige og økonomiske skader, som var undgåelige, og som ikke burde have fundet sted.
• Det er fortsat uklart, hvorvidt COVID-19-vaccination har resulteret i færre dødsfald som følge af COVID-19.

Verdens regeringer påbegyndte et storslået eksperiment i marts 2020, hvor de indsatte hårde og uafprøvede foranstaltninger på hele befolkninger, uden beviser eller utilstrækkelige beviser for, at de ville lykkes. Ideen om, at totale nedlukninger ville føre til bedre resultater, var en hypotese, en hypotese, der skulle testes, før den blev indsat i en befolkning som helhed. Regeringer burde have bestilt RCT'er for at teste hypoteserne om, at nedlukninger og andre ikke-farmaceutiske indgreb ville forbedre de overordnede resultater. Det gjorde de aldrig. 

RCTS blev udført for vaccinerne, men kun et par måneders data blev indsamlet, før de blev afblændet, og regeringer begyndte at godkende og endda give mandat til vaccinerne. Dette var længe før et fuldstændigt billede af deres negative virkninger kunne dukke op. Og forsøgene slog ikke fast, at vaccinerne kunne redde liv, eller endda 'bremse spredningen'. 

Men Fraiman et al. analyserede dataene fra mRNA-forsøgene af både Pfizer- og Moderna-vaccinerne og fandt ud af, at: "Tilsammen var der en 16 % højere risiko for alvorlige bivirkninger hos mRNA-vaccinemodtagere." De opfordrede til, at der blev foretaget "formelle skade- og fordeleanalyser", men det faldt for døve ører. Vaccine-RCT'erne var langt fra bedste praksis, og regeringer burde have erkendt deres begrænsninger, når de udformede politik.

Behovet for at foretage strenge og uddybende forsøg med ubeviste indgreb er grundlaget for medicinsk forskningsetik, som jeg er bevidst om som formand for Human Research Ethics Committee i et lille medicinsk institut. Det Nürnberg-koden kræver, at deltagere i et forsøg, hvis udfald er ukendt, skal give deres frivillige samtykke med fuldt kendskab til de mulige risici. Dette skete aldrig. Også 'forsøget bør udføres således, at al unødvendig fysisk og psykisk lidelse og skade undgås.' Der blev ikke taget tilstrækkeligt eller intet hensyn til at minimere lidelse. Disse principper er forstærket i Helsinki-erklæringen.

Forsvaret vil hævde, at truslen var så stor, at regeringer ikke kunne vente med at gennemføre RCT'er. Men uden RCTS vidste de ikke (og ved stadig ikke), om fordelene opvejer omkostningerne. Det er ikke forsvarligt i en nødsituation for folkesundheden at implementere foranstaltninger med massive negative virkninger med den begrundelse, at de kan virke i teorien eller i virtual reality (modellering). Ioannidis og kolleger har fremsat kraftig kritik af prognoser og modellering link. , link. ('Estimat af virkninger af COVID-19 ikke-farmaceutiske indgreb er ikke-robuste og meget modelafhængige').

Strategierne skal bestå den juridiske test af nødvendighed. En hårdere foranstaltning bør ikke anvendes, hvis en mere moderat foranstaltning også ville virke. Dette er faktisk skrevet ind i den victorianske folkesundhedslovgivning. Men Bendavid et al. analyserede data fra 10 lande og fandt ud af, at skrappere tiltag ikke havde nogen signifikant gavnlig effekt på sagsvæksten sammenlignet med mere moderate tiltag.

Regeringer skal vælge de mindst skadelige foranstaltninger, der med rimelighed kan forventes at opnå det ønskede resultat overordnet, hvilket burde være at sænke antallet af dødsfald ikke kun på kort sigt, men på mellemlang og lang sigt. Og at sænke antallet af dødsfald fra én bestemt sygdom er ikke forsvarligt, hvis det kan øge antallet af dødsfald fra andre sygdomme, for eksempel gennem udskudte helbreds- og lægebesøg under lockdowns, hvilket resulterer i, at alvorlige helbredstilstande ikke bliver afhentet tidligt nok.

Da regeringerne gik i gang med dette store eksperiment, havde de ingen anelse om, hvad de gjorde. De brød hensynsløst alle kendte kodekser for medicinsk etik og princippet om nødvendighed tilsyneladende uden overhovedet at overveje dem. De overvejede ikke andre holdbare strategier, såsom at tillade flokimmunitet at sprede sig i de yngre aldersgrupper, mens de fokuserede på at beskytte de ældre aldersgrupper. Flere røde flag blev kastet op, men regeringer kørte lige forbi dem og ignorerede simpelthen ethvert bevis på skader og undlod at gøre noget forsøg på at optimere politikkerne og minimere skader så meget som muligt. Dette repræsenterer den største fejl i folkesundhedsetikken i historien.

Dette er ingen konspirationsteori. Min arbejdshypotese er, at alle berørte mente, at de gjorde det rigtige. Men anklagen om kriminel uagtsomhed bør overvejes i betragtning af det enorme antal mennesker, der har lidt unødigt skadelige virkninger af disse foranstaltninger og ude af proportion med deres risiko for COVID-19.